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狠抓重要环节 确保平稳运行

2002-10-8

    按照国务院和省政府的统一部署,福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度于2001年1月1日正式实施。头一个季度,首批参保的单位职工95952人,基本医疗保险基金收入3261万元,建立统筹基金1730万元,占基金收入的53%;划入个人帐户1531万元,占基金收入的47%。三个多月来的情况显示,我省省级乃至全省各地已初步建立起基本医疗保险制度,改革取得明显成效。新旧制度平稳转换,未出现大的波折和问题。社会各界对医保启动实施反映比较平静,绝大多数职工对医保有关政策比较理解和拥护。公费、劳保医疗制度导致的医疗费用过度增长和浪费的势头得到有效遏制,参保人员门诊量、住院量及医疗总费用均有所下降,并逐渐趋于合理。医疗服务领域的竞争和制约机制初步形成。部分职工医疗费用支付难的状况有所缓解。基本医疗保险基金运行平稳,参保人员的基本医疗得到切实保障。在工作实践中,我们感到要写好医疗保险这篇“世界难题”的大文章,必须狠抓医改实施过程中的几个重要环节,处理好主要矛盾,其他问题就能迎刃而解,医改工作才能步上顺利发展的健康轨道。这些必须值得重视的环节是:

    一、建立“领导抓,抓领导”的机制

    “领导抓”即各级领导对医保工作高度重视,这是做好工作的前提和关键。从我们工作实践来看,哪个地方领导高度重视,那个地方的工作就能开展得有声有色。如福建省厦门市将医疗保险制度改革列为当地建立社会主义市场经济体制的一项重要工作内容,实行“一把手”负责制,成立了以市委书记为组长,市委、市人大、市政府、市政协等主要领导组成的医改领导小组,全面领导医改工作。“老大难,老大难,老大一抓就不难”,正是由于厦门市主要领导亲自抓医改工作,使厦门市成为福建省乃至全国的医改试点模范城市。福建省委、省政府对建立城镇职工基本医疗保险制度决心大、态度明确,分管副省长在全省全面实施城镇职工基本医疗保险制度前夕进行了周密的部署,并明确提出具体要求,对医保工作的开展起到很大的推动作用;省劳动和社会保障厅厅长非常重视医保工作,多次要求医保中心要本着事事放心不下的态度,周密组织、精心准备,务求万无一失,并在启动当日亲自到医保中心和定点医疗机构了解启动运行情况,还到定点医院病房了解参保人员医疗情况;分管副厅长在启动前几个月里,每周日都放弃休息时间到医保中心调研,协调解决问题,启动初期,亲自坐镇中心现场指挥,并到定点医疗机构开协调会,参加政策咨询活动。省财政厅、卫生厅、药品监督管理局、物价局等有关部门也是通力协作,全力支持。正是各级领导的高度重视,有关部门的协同配合,从而确保了我省医保的按时启动和平稳运行。
    “抓领导”就是要经常将医保实施过程中出现的新问题、新情况,及时向领导汇报,反映情况,取得各级领导支持,进而解决问题。医疗保险与职工个人的利益密切相关,政策性强,牵涉面广,是一项复杂的系统工程,在具体实施过程中,新情况、新问题层出不穷,而且难度大,这就需要各级领导常抓不懈。在实践中,我们形成了一整套纵向和横向的汇报和协调制度。纵向的汇报即向省劳动和社会保障厅、省领导汇报;横向的协调即与省财政、卫生、药监、物价等部门协调,均形成了平时定期召开例会,遇到迫切的问题则随时提出研究解决。从而使各级领导始终掌控全局,运筹帷幄,将出现的新情况和新问题解决在萌芽状态,保证了整个医改局面的稳定和发展。

    二、营造统一协调的宣传舆论氛围

    医疗保险制度改革是一项新生事物,关系到每个参保人员的切身利益,为了让全社会都理解和支持这项改革,坚持正确的舆论导向至关重要。首先要形成统一协调的对外宣传口径,这是做好医改宣传工作的前提和基础。由省医改办出面协调,劳动保障、卫生、财政、药品监督、宣传等部门共同研究制定联动宣传措施,做好医保宣传工作,从而达到众人一心,事半功倍之效。其次是分清医改宣传的对象,医改宣传的对象主要有两个层面,即广大参保人员及定点医疗机构和药店。要摸清参保人员的心态,医改涉及到每个人的切身利益,不同职业、不同年龄、不同层次的参保人员对医改的认识是有区别的,只有了解他们的心态,才能有的放矢做好宣传工作。医疗保险是通过医疗机构的医疗服务来实现的,只有让每个医务人员全面熟悉和掌握医保政策,才能更好地配合和支持医保经办机构做好医保工作。再次要加大宣传力度,对医改政策用通俗易懂的语言去解释、去宣传,把意义讲透、政策讲准、内容讲清,要入情入理,方能入耳入脑。针对医改宣传工作的实际情况,省劳动和社会保障厅、省医改办、省医疗保险管理中心制定和采取了一系列的宣传措施,如:与电视台合作制作了医改系列专题片,并制成VCD,向参保单位发放,提高宣传效果;编印医改政策文件汇编;印制医保服务指南,免费发放到所有参保人员;印制医保“三目录”手册,便于医务人员在临床工作中随时翻阅;到各个参保单位进行政策宣讲;在定点医疗机构和省中心设立政策咨询台,随时解答参保人员提出的问题;开通“博士通”医保信息查询系统,为参保者提供信息服务等等。总之,通过上述各种形式的宣传手段,进行广泛深入的医改政策宣传,营造一个统一协调的医改宣传舆论氛围,务求贴近群众,解决群众的具体问题,并在此基础上逐步完善医保政策体系,起到了十分显著的宣传效果。
 
    三、认真做好参保登记和基金征缴工作

    参保登记和基金征缴工作是具体医疗保险业务的第一道坎,如何迈出坚实的第一步关系到整个医改的全局,为了确保万无一失,省中心进行了精心的准备。参保登记和基金征缴工作中所需要的各种帐、卡、表、册事先均经过多方征求意见和反复论证才确定下来,为了让参保单位充分了解医保政策,我们召开了所有参保单位参加规模宏大的参保登记和基金征缴工作动员会,会上宣讲医保政策,并当场咨询和解答有关问题。为了工作能有条不紊地进行,我们着重抓了几个关键环节:一是与参保单位密切配合,在申报参保人数、核定工资总额、参保人员变更登记等事项上力求滴水不漏,及时准确地反映参保情况,维护参保人员的合法权益;二是简化、方便基金征缴手续,由于各参保单位的开户银行不同,而医保基金的开户银行只有一个,因此,为避免手续繁琐,中心与各参保单位都签订了医保基金同城特约托收办法,使医保基金能按时足额征缴;三是在基金划拨个人帐户上编制软件程序,成立了基金审核小组,务必做到收支线路清晰,管理措施到位,力求科学、严谨、务实,达到最佳的效率。

    四、精心组织开展医保培训

    为了使医保工作得以顺利且卓有成效地开展,省中心周密部署、精心组织开展了多种形式的医保培训工作。医保培训的对象主要有三类:(1)中心工作人员;(2)定点医疗机构、定点零售药店人员;(3)各参保单位联系业务工作人员。在筹备医保启动阶段,中心就注重对全体工作人员的政策业务培训,经常利用晚上时间组织工作人员进行培训,学政策、学文件、学电脑,并进行考试,务必使所有工作人员都过关。还专门抽调精干人员分期分批对各定点医疗机构和药店医保工作人员进行业务培训,考试合格后,持证上岗。并对各参保单位有关处长、联系业务人员采取以会代训的形式进行了培训。定点医院也密切配合医保经办机构,对医务人员进行了多种形式的医保政策培训,让所有医务人员都理解和熟练掌握医保政策。通过培训使从事医保工作的全体人员和医务工作者在医保正式启动前,做到成竹在胸迎接医保的实施。

    五、建设科学、高效的医保管理网络系统

    医疗保险具有政策性强,信息量大,全天候运转等特点,特别是信息量非常之大。据有关人士统计,在养老、医疗、失业、工伤和生育保险这社会保险五大险种中,养老和医疗保险的信息量最大,而养老保险的信息量大约是医疗保险信息量的1/20,医疗保险的信息量由此可见一斑。在这种情况下,如果沿用传统的手工操作办法,显然有力不从心之嫌。而现代计算机技术的飞速发展及实际应用,使管理手段进入了一个崭新的天地。计算机管理系统具有存储量大、数据处理快速准确和管理规范等特点,医疗保险管理借助计算机管理系统把人从繁多复杂的数据处理中解放出来,大大提高了工作效率,也可避免许多人为的差错。
    本着高起点、高水平,面向二十一世纪的准则,根据省劳动和社会保障厅领导的要求,省中心和网络开发商精诚合作,投资1千多万元资金,建立起一套以IC卡为载体,以城域网为主干,以现代化通讯方式为网络联通手段,以客户机/服务器模式为处理模式,采用小型机、大型数据库的大型计算机信息管理网络系统。该系统将医疗保险管理中心繁重的日常工作分解成若干个有序的模块,依靠计算机系统的强大数据处理能力,帮助医疗保险管理部门正确决策,为参加医疗保险的参保人员提供医疗费用的实时结算服务。

    六、重视“两个定点”工作

    医疗保险的实现形式是医疗服务,医院和药店直接面对广大参保人员,处于第一线,因此,搞好“两个定点”工作事关重大,关系到整个医疗保险的成败。在工作实际中我们认为重点要抓好三件事:
    一是对应“三目录”。医疗保险管理的根本是“三目录”,即医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。由于国家制定的医疗保险用药目录均采用通用名,而临床上多使用商品名;医疗保险诊疗项目目录列的是细项,而临床上开出的化验单多采用大项,一个大项包含数个细项,因此,由上述原因造成的目录对应问题若不能彻底解决,就无法进行电脑管理。省中心和医院、药店合作,花了大量的心血,对几千种药名和项目逐个逐个进行对应,确保目录对应准确无误。
    二是签订医疗服务协议文本。这是规范管理,明确责、权、利的行为准则。签订协议之前充分征求定点医疗机构和药店的意见,双方共同探讨、修改、完善协议文本,根据管理需要,着重要制定切合实际的“三率”考核指标:即目录内药品供应率、目录外医疗费用占总医疗费用的比率、个人负担的医疗费用占总医疗费用的比率。为保障广大参保人员的合法权益,要求定点医疗机构和药店将上述“三率“控制在一定的范围内,并对定点医疗机构和药店制定了合理可行的制约和奖励机制。
    三是制定科学合理的定额标准。费用结算是医疗保险管理关键的关键,关系到医保基金是否收支平衡、参保人员的基本医疗是否得到切实保障、定点医院和药店的利益是否受到损害等。费用结算的方式有多种,目前常用的是定额结算,如何制定科学合理的定额标准,应该慎之又慎。为此,省中心进行了精心的准备,制定了一整套细致的计算方法,并广泛征求定点医院的意见,在双方意见一致的基础上确定医疗费用定额结算标准。

    七、建立多层次的医疗保障体系

    由于我国的财政和企业的实际承受能力有限,因此我国实行的是基本医疗保险制度,即基本医疗保险基金只能提供基本的医疗保障,并建立国家、集体、个人三方负担机制。国务院在建立城镇职工基本医疗保险制度的通知中已经做出明确规定,基本医疗保险基金的支付能力是有限的,有一个“封顶线”,最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右,这在一般情况下是能够保障广大职工的基本医疗需求的。但是,对于一些患严重疾病的参保人员,如某些恶性肿瘤的治疗以及需要进行器官移植的患者等情况,仅仅依靠基本医疗保险基金来支付是不够的,将无法满足这些患者的需求。为防止这些参保人员出现因病致困、因病致贫、因病返贫等现象,这就需要在基本医疗保险之外寻找解决办法。我们目前主要采取了如下措施:1、对机关事业单位实行公务员医疗补助,用于住院和门诊特殊病种医疗费用的补助、个人门诊费用困难补助和每两年安排一次体检;2、与商业保险公司合作建立商业医疗保险,对超“封顶线”以上的大额医疗费用进行保险;3、鼓励有条件的企业建立企业职工补充医疗保险;4、建立社会医疗救助等。另外,正与商业保险公司共同探讨对“封顶线”以下,含门诊或住院个人负担超过一定比例也进行保险。总之,通过建立多层次的医疗保障体系,达到满足职工不同医疗需要的目的。当然,也要通过加强医疗服务和费用支出管理,使有限的基本医疗保险基金获取有效的基本医疗服务。

    八、夯实基础管理的根基

    劳动和社会保障部领导多次强调医疗保险要夯实基础,因此,从一开始我们就注重抓基础管理工作,只有打下坚实的根基,医疗保险的大厦才能经得起各种考验。基础管理可分为医疗保险管理机构内部管理和具体医疗保险业务管理两大方面:
    1、内部管理。在医疗保险经办机构成立之前,我们就进行了周密的分析,对机构的名称、职能和内部机构的设置,以及内设科室职责等,都经过反复推敲,再三研究才确定下来,既要将各科室的职责界定清楚,做到分工明确、各司其职,同时又要体现密切配合与协作。在此基础上制订各项内部管理的规章制度,和各业务科室的工作流程,并汇编成册。
    2、医疗保险业务管理。主要有在医疗保险正式启动之前,就要制作门类齐全的各种业务所需的帐、卡、表、册;定点医疗机构和药店制作就医流程指南和购药指南;有针对性地解决好一些重点和难点问题,如:机构改革中的提前退休人员问题、死亡人员的继承问题、个人帐户调整问题、结算年度问题等等,理顺医保业务管理的每一个细节。
    通过抓以上两大方面的管理,使医疗保险的管理工作得以井然有序地进行。

    九、坚持“三改”并举,推动医保事业顺利发展

    医疗保险制度改革是否顺利进行,在很大程度上与医药卫生部门的配合密切相关。但是,医疗保险管理方与医疗服务提供方二者之间又是一对矛盾,简单地说,一方要控制医疗费用支出;另一方要千方百计地多获取医疗收入。而医改的目的之一,就是通过医改来降低过高的医药费增长,减少浪费。相反,医疗机构则是希望通过扩张医疗消费来实现收入增长。因此,加快医疗保险制度改革的同时,必须同步进行医疗卫生体制改革和药品流通领域改革。
    首先,根据国家有关规定实行医药分开核算,分别管理的办法,消除以药养医的现象,同时适当提高医务人员的技术劳务价格;其次,加快实施区域卫生规划,积极发展社区卫生服务,合理配置医疗卫生资源,降低医疗服务成本,建成功能合理、方便群众的医疗服务网络;第三,加快医疗机构人事制度和分配制度改革,减员增效。医疗机构和医务人员要加强医德医风建设,建立健全各项规章制度,做到因病施治、合理检查、合理用药,增强服务意识,提高服务质量;第四,建立合理的定点医疗机构的补偿机制;第五,对药品实行集中招标采购,降低虚高的药品价格,并优先满足医保目录内药品的供应。
    当然,医疗保险界人士也应该清楚地认识到,医疗保险制度改革的目的之一是降低过高的不切合实际的医药费用,消除公费、劳保医疗保障体制下的某些弊病,诸如“一人看病,全家吃药”,“用菜篮子提药”等浪费现象;但绝对不是一味盲目地降低医疗费用,甚至以牺牲医疗机构开展新技术、新治疗手段以及进行医学科研为代价,这是一种倒退,而不是进步。医疗保险制度改革应该是以医疗保险事业和医药卫生事业的共同发展、共同繁荣为最佳目标。

    十、必须建立一支精干的医疗保险管理人才队伍

    医疗保险专业性强,管理复杂,涉及面广,要办好这项事业,必须建立一支高素质的管理人才队伍。这支队伍至少要包括精通保险、医学、财务管理、计算机管理等学科的专门人才,当然,通晓其中两门以上专业的综合人才尤其宝贵。人是一切工作之本,只有这样才能很好地解决在医疗保险制度改革中遇到的新问题、新困难。
    应该合理确定机构内部设置和人员构成,认真把好“进人关”,要选好骨干,配备好熟悉业务的管理人员。定点医院的医保管理人员也要配备精兵强将。在具体做法上,我们引入竞争机制,公开招聘业务骨干,并实行聘任制,有效地调动了职工的工作积极性,提高了工作质量和办事效率。此外,要不断学习国内外的先进经验,提高管理水平,要深入探讨、研究解决医疗保险实际工作中的难点、疑点问题,使医疗保险事业得以平稳发展。
    以上是我们在医改实践中的一点经验和总结,除了上述十大环节之外,当然还有其他因素。随着医改的不断深入,问题也会层出不穷,愿我们的体会和经验起到抛砖引玉的作用,大家取长补短,互相借鉴,共同解决医疗保险这道“世界难题”。

(福建省医疗保险管理中心  王建民  林昱)


 
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