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定点医疗机构和定点零售药店

2002-10-8

    随着时间的推移,医疗保险已经离我们越来越近了。医疗保险对我们大家来说,还是比较陌生的,虽然少数几个试点地区给我们提供了一些经验,但如何使这项事业健康有序地发展下去,尚需所有从事医疗保险工作的人在今后的工作实践中去不断探索、完善。目前已经明确,基本医疗保险将实行定点医疗机构和定点零售药店管理。那么,在今后的具体管理上,该如何准确地理解和运用有关政策呢?笔者认为在定点医疗机构和定点药店的管理上,有几个原则必须重视与把握的,下面就这个问题予以具体阐述:

    一、关于定点医疗机构管理

    (一)关于审定定点医疗机构应遵循的基本原则。对医疗机构实行定点管理,是为了在医疗服务领域引进竞争机制,达到加强和规范管理,合理控制医疗费用增长,保障职工基本医疗需求的目的。同时又与医疗机构配套改革有关政策相衔接。因此,在审定定点医疗机构的时候,应遵循以下三方面的原则:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
    (二)关于定点医疗机构管理的权限划分。定点医疗机构在选定上实行政事分开,即由统筹地区劳动保障行政部门牵头,会同卫生、财政部门负责医疗机构定点资格的审定;医疗保险经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内,根据参保人员的选择意向负责定点医疗机构的确定,并通过与其签订协议加强管理,强化竞争机制。另外,劳动保障行政部门要组织相关部门加强对定点医疗机构的监督管理,对违反规定的定点医疗机构可视情节轻重限期改正或通报批评或取消定点资格。
    (三)关于定点医疗机构应具备的资格与条件。明确定点医疗机构的资格和条件,是实行定点医疗机构管理的重要前提。只有通过资格审定,才能使那些医疗水平高,服务质量好,能够积极配合加强费用管理的医疗机构纳入定点范围,以达到保障职工基本医疗,控制医疗保险基金支出的目的。同时,也有利于促进医疗机构在服务质量和服务价格上进行合理竞争。因此,在申请定点医疗机构范围上全面放开,只要符合有关规定条件的医疗机构,无论大小,无论所有制形式,无论军队与地方等均可提出申请。此举目的就是为了打破限制,引进竞争机制,使参保人员有广泛的选择范围,方便参保人员就医。
申请定点的医疗机构必须具备以下两条基本的条件:一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件;二是作为定点医疗机构并为职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。当然,各统筹地区在具体执行时,还需要根据当地实际情况,制定具体的资格条件,如医疗机构在费用控制上是否达到一定的水平等。
    (四)关于确定定点医疗机构的程序。确定定点医疗机构是“双向选择”,有别于后面叙及的确定定点零售药店的“单向选择”。即医疗机构在获得医疗保险管理部门规定的定点资格后,是否能够获得基本医疗保险的定点服务,还需要经过参保人员的选择。参保人员可以在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的选择意向,并可选择从基层医疗机构到大型综合性医院,包括专科、中医、民族医等医院在内的数家医疗机构。参保人员提出的就医选择意向经单位汇总,上报医疗保险经办机构后,由医疗保险经办机构统筹确定每个参保人员就医的定点医疗机构,同时与定点医疗机构签订定点服务协议。这样规定的目的,是要通过参保人员的选择,促进定点医疗机构在医疗服务质量、服务态度上进行竞争。此外,为了方便参保人员到专科、中医和妇幼保健机构等就医,获得定点资格的上述医疗机构,可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。各统筹地区在具体执行中,还要制定相应的转诊制度。
    (五)关于定点医疗机构的管理与监督。基本医疗保险实行定点医疗机构管理,主要包括三个层次:一是对参保人员就医进行管理。在保证参保人员选择若干定点医疗机构就医的权利的基础上,明确了参保人员在非定点医疗机构发生的费用不列入基本医疗保险支付范围;鼓励参保人员就医首选基层医疗机构;参保人员在定点医疗机构就医应逐步建立相应的转诊制度。二是对定点医疗机构进行管理。重点是在劳动保障部门的职权范围内对定点医疗机构提供的基本医疗保险定点医疗服务进行管理,一方面对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的人员提出要求;另一方面由医疗保险经办机构与定点医疗机构之间签订协议,从提供定点医疗服务、进行医疗费用结算和审核等方面,明确双方的责任、权利和义务,通过协议行使权利,履行义务,规范管理。三是对定点医疗机构提供的定点医疗服务进行监督。要明确以下措施:定点医疗机构资格要进行年度检查;劳动保障行政部门要组织相关部门加强对定点医疗机构的管理与监督,定期对其定点服务与管理工作情况进行检查和考核;建立社会公众和医疗保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度,完善监督机制;对违反规定的定点医疗机构视情节轻重给予通报批评或取消定点资格等处罚。

    二、关于定点零售药店管理

   (一)关于定点零售药店的资格和条件。药品作为一种特殊商品,关系到职工的生命安全。而药品费用作为医疗保险基金支出的主要部分,能否得到合理控制,直接关系到医疗保险基金的收支平衡。目前,我国的药品销售市场处于多种所有制混杂、经营方式多样的状况。药店的所有制形式有国有的、集体的、也有私营的;从经营方式上看,有药品批发企业、零售企业,也有批发、零售兼营的企业。在经营的品种中,除药品之外,还有营养保健品、医用和保健器材等。因此,对定点零售药店提出了严格的资格条件:一是定点零售药店首先要符合行业规范管理应具备的资格,如必须具有合法的执业资格,遵守国家有关药品管理的法律、法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量等。起始阶段可先在国有医药商店范围内选定,因其在管理上较规范。二是定点零售药店为城镇职工基本医疗保险提供服务应具备的资格和条件,如遵守基本医疗保险有关政策规定,保证及时、安全提供基本医疗保险用药,配备必要的管理人员和设备等。
    (二)关于定点零售药店资格审查和确定的程序。关于定点零售药店的资格审查和确定,与定点医疗机构一样,按照政事分开的原则,即统筹地区劳动保障行政部门在征求有关部门意见基础上负责定点零售药店的资格审查,医疗保险经办机构在取得定点资格的零售药店范围内负责确定定点零售药店。但在具体程序上,与定点医疗机构的审定有所区别,就是实行“单向选择”。主要是在定点资格审查之后,不再由参保人员提出选择的意向,而直接由医疗保险经办机构通过签订有关合同,确定定点零售药店。参保人员持定点医疗机构的处方即可在定点零售药店购药。这样规定是根据定点零售药店面向多个定点医疗机构提供服务的特点作出的。
    (三)关于处方外配的管理。定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配,外配处方必须由定点医疗机构的医师开具,有医师签名和定点医疗机构专有印章,由药师签名并进行备案。定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药等。目的是为了保证参保人员在自主选择定点零售药店购药时,能安全、有效地使用药品,杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为,防止参保人员用基本医疗保险基金购买营养保健品等非治疗药品,避免基本医疗保险基金的流失。同时,也有利于分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。
    (四)关于对定点零售药店的监督管理。劳动保障部门从医疗保险管理的角度,加强对定点零售药店进行管理监督,是保证基本医疗保险有关政策得到贯彻落实,保证参保人员能够获得质量可靠、安全有效的药品,保证医疗保险基金用于合理的药品支出的重要手段。监督管理的措施有两方面:一是劳动保障行政部门的行政监督;二是医疗保险经办机构依据合同进行管理。同时,还要发挥医药行业主管部门的监督管理作用。具体的是:1、劳动保障行政部门组织物价、药品监管、医药行业主管等部门,加强对定点零售药店处方外配服务和管理情况的监督和检查。对违反规定的定点零售药店可视情节轻重给予警告、取消定点资格的处罚;2、医疗保险经办机构和定点零售药店通过协议明确各自的责任、权利和义务,如定点零售药店要对职工基本医疗保险用药和自费药品分别管理、单独建帐,并定期向医疗保险经办机构报告处方外配服务情况及费用发生情况。医疗保险经办机构有权对定点零售药店的处方外配服务及其费用发生情况进行检查、审核。定点零售药店有义务提供有关资料及帐目清单。对违反规定的费用,医疗保险经办机构不予支付或要追回损失费用等。
    以上是根据已经出台的国家及省的有关规定,对即将实施的城镇职工基本医疗保险中要实行的定点医疗机构和定点零售药店管理,为配合各统筹地区制定实施政策,提出一些看法并指出必须把握的几个原则,供大家参考。

(省劳动厅社保处  林昱)



 
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