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认真做好医保费用结算,确保基金收支平衡

2002-10-8

    费用结算办法是实现管理和控制的重要环节。在统筹基金筹集量一定的前提下,制定科学合理、简便易行的基本医疗保险费用结算办法,是控制医疗费用不合理支出,规范和引导医疗服务供方行为,确保参保人员基本医疗,保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。省级基本医疗保险启动运行之后,我们就对费用结算进行调查研究确定了对医疗服务提供方内部的住院医疗费用采取复合支付方式,即按服务项目付费与按服务单元付费相结合的方式。

    一、按服务项目付费

    项目结算法是指按医疗服务项目和服务量,根据政府规定的,或供需双方约定的,或服务方自行定价的价格结算。
    它的主要优点是:(1)参保人员能够自由选择定点医疗机构就诊,有利于定点医疗机构之间的竟争;(2)符合市场常规,操作直观,易于理解和掌握;(3)能够调动医务人员的工作积极性,有利于医疗技术的进步;(4)医疗保险经办机构易于获得大量医疗服务利用与费用支出的信息。
    它的主要缺点是:(1)诱发提供过渡的、高费用的服务,甚至参保人员与定点医疗机构联合作假,从而浪费卫生资源;(2)需逐项审核给付,增加管理工作量,从而提高管理成本;(3)医疗服务价格难以科学而准确地确定;(4)容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术,忽视常见多发病的防治工作。
    确定按住院单病种和特殊医疗服务项目结算目录:(1)肾移植术(包括抗排异反应及支持疗法);(2)心脏瓣膜置换术(国产);(3)恶性肿瘤治疗(包括升白及支持疗法);(4)安装心脏起搏器(国产);(5)肾功能衰竭、腹、血透治疗(包括支持疗法);(6)断肢、指再植术;(7)大面积烧伤或重度烧伤治疗;(8)骨髓移植;(9)心导管造影及冠状动脉成形术;(10)脑血管意外;(11)肝硬化;(12)急性心梗;(13)急性心衰;(14)急性弥漫性血管内凝血;(15)内分泌危象;(16)败血症;(17)经批准新开展的医疗保险诊疗项目。

    二、按服务单元付费

    服务单元付费是指首先按一定标准将医疗机构提供的一系列医疗服务划分为若干服务单元,然后根据往年资料并综合考虑其他影响因素,制定出每一服务单元的费用标准,最后再按照医疗机构提供的服务单元数量进行付费。
    它的主要优点是:(1)支付标准单一、直观,易于执行;(2)鼓励医疗服务提供方提高工作效率,并降低定额服务成本;(3)减少经办机构审核工作量,降低管理成本。
    它的主要缺点是:(1)由于支付总额与医疗机构提供的服务人(次)数成正比,容易剌激医疗机构分解处方,增加就医者次数,延长轻病人住院日数;(2)由于支付标准统一、固定,容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务,推诿重症病人;(3)影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。
    (一) 住院定额标准的测算
    在我国,有各种各样的费用结算方式在医疗保险改革与管理中广泛应用,常见的有:按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付制等五种。在实际操作过程中,按服务单元付费往往指门诊定额付费和住院定额付费。可见,住院定额标准结算支付方式是按服务单元付费的一个组成部分。所谓的住院定额标准是指根据定点医疗机构某一时期的病人平均住院天数和每床日平均收费水平,扣除参保人员住院个人自付费用后,结合医疗收费标准药品价格变动情况,并随着社会经济的发展,医疗水平提高,医疗费用的合理增长,确定不同等级和不同类别医疗机构的住院收费定额标准。
    1、明确基本医疗保险费用结算范围
    主要通过定点就诊制度、执行三个“目录”(即基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施支付范围)以及起付标准、自付比例、封顶线来明确基本医疗保险费用结算范围。其中,定点就诊制度明确的是基本医疗保险费用结算主体;三个“目录”明确的是基本医疗保险费用结算项目;起付标准、自付比例、封顶线明确的是基本医疗保险费用结算额度。
    在明确结算范围的过程中,医疗保险经办机构要做好内部各科室之间的配合以及基本医疗保险各配套文件之间的衔接工作。
    2、收集测算资料
    目前基本医疗保险制度刚刚起步,对于大多数地区而言,各级医疗保险经办机构普遍缺乏基础数据和管理经验。因此,各申请定点医疗机构应报送以下资料:
    (1)基本医疗保险启动前三年会计决算报表;
    (2)基本医疗保险启动前三年门(急)诊总人数、次均门诊费用、住院总人次、次均住院费用;
    (3)抽取一定数量的住院病历(复印件)。
    如果医疗保险经办机构是在按服务项目付费的基础上制定住院定额标准,所依据的资料可以是上年各定点医院医保范围内的次均实际费用。
    3、剔除影响因素
    (1)根据费用结算办法规定按服务项目付费的医疗费用;
    (2)产科、儿科等与职工基本医疗保险无关科室的医疗费用;
    (3)参保人员个人自付费用即住院个人支付的起付金额、起付标准以上至最高支付限额以内个人按比例负    担金额、根据有关规定部分诊疗项目和乙类药品个人先行自付的费用;
    (4)分解住院、超范围用药、超项目治疗等违规行为的医疗费用;
    (5)特殊人群医疗费用;
    (6)不合理的收费、浪费等的医疗费用。
    4、应考虑的因素
    (1)下一年度医疗收费标准及药品价格变动趋势;
    (2)医疗保险基金住院医疗费用的最大偿付能力。
    ①可用于支付的统筹基金(A)=期内统筹基金收入—风险调剂金(按期内统筹基金提取一定比例)—异地报销医疗费用—统筹基金报销的转诊转院医疗费用—大额普通门诊及门诊特殊病种统筹承担的医疗费用—按服务项目付费的医疗费用
    ②统筹基金应支付的住院医疗费用(B)=期内住院医疗总费用—住院个人支付的起付金额—起付标准以上至最高支付限额以内个人按比例负担金额—最高支付限额以上的医疗费用—根据有关规定部分诊疗项目和乙类药品个人先行自付的费用
    ③支付能力(L)=A/B
    ④月可控的预拨资金总量=L(大于、等于1时,按1为系数;小于1时按实际支付能力系数)×B×每月拨付比例
    ⑤当支付能力低于1时,可通过以下途径解决:
    A、扩大参保覆盖面;
    B、合理调整个人账户的划入比例;
    C、随着工资基数的刚性增长;
    D、运用统筹基金调剂调节功能;
    E、报请政府有关部门调整筹资费率;
    G、财政适当补助等手段。
    5、测算过程
    (1)复核各申请定点医疗机构上报数据的真实性、准确性;
    (2)对各定点医院报送的住院病历或已有的资料进行审核汇总;  
    
   






   
    X—抽取的病历住院费的平均值,Y---前三年平均次均住院费
    n---抽取的病历本数,N---前三年住院总次数
    (4)根据各定点医疗机构的前三年会计决算报表计算药品费用比例,确定下一年度药品费用比例;
        
   


   
    (5)根据抽取的病历计算应剔除的费用比例,区分病人在不同等级医院就诊时不同的个人负担比例;
    (6)次均住院费=前三年平均次均住院费×(1—应剔除的费用比例)×[1—(前三年平均药品费用比例—    下一年度药品费用比例)]  注:如前三年药品费用比例低于下一年度药品费用比例,则后半部分不必考虑;
    (7)按同类医院加权平均次均住院费; 
     

   



     
     权数=各定点医疗机构的住院总人次
    (8)根据预测或确定的下一年度的医疗收费标准及药品价格变动趋势确定同类同等级定点医疗机构的次均住院定额标准:
    次均住院定额标准=[加权平均次均住院费±平均误差($)]×(1±医疗收费标准及药品价格变动幅度)
    6、信息化管理
    电子计算机的广泛应用,为我们对定额测算进行信息化管理提供了可能。各地医疗保险经机构普遍利用计算机设备,建立了医疗保险管理信息系统。通过现代化的工具———电子计算机来处理、传输数据,减轻了管理的工作强度,提高了工作效率和工作质量。
    (二)按服务单元付费方式下医疗保险经办机构与定点医疗机构和参保患者之间的协调与管理
    1、按服务单元付费方式下医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的协调与管理
医疗机构是医疗费用的发生地,医疗保险经办机构应妥善处理与定点医疗机构的关系,互相支持,互通信息,加强与定点医疗机构的配合与协作。
    (1)医疗保险经办机构应会同财政、卫生行政等有关部门建立起完善的管理制约体系,形成一系列的医改配套管理制度。实行医药分开核算,引进竞争机制,制定详细的诊疗目录、药品价格、用药范围、检查适应症和医疗服务设施标准等,以监督和制约医务人员的不规范行为,杜绝“以药养医”现象的发生,达到有效地控制医疗费用的不合理支出。
    (2)加强医务人员的职业道德教育。医务工作者应本着人道主义和救死扶伤的精神,去除自身利益的思想,抱着同情和理解之心,正确引导患者诊治,开展细致耐心的解释工作,能用常规检查确诊的疾病,尽量不用高新仪器,能用常规药物治疗的疾病,避免用非常规的“新、贵”药物。
    (3)建立费用分担机制。由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订约定协议书,采取费用分担办法控制,即在定额标准以内的,节约部份的费用由医疗保险经办机构专户管理,用于弥补该定点医疗机构超支的费用;如超出定额标准,先按定额标准支付,超出部份由医疗保险经办机构与该定点医疗机构按协议约定的比例分担。
    (4)医疗服务质量与经济利益直接挂钩。医疗保险经办机构对参保职工在定点医疗机构所发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用总额预留一定的比例与医疗服务质量挂钩,年终根据量化考核结果偿付。
    (5)建立有效的监管措施。医疗保险经办机构可以定期到定点医疗机构检查,对每个参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用实行计算机实时监控。每季从定点医疗机构的住院病历中抽取一定比例的病历,对随机抽查中发现的违规行为或违法行为,视情节轻重,分别给予口头或书面警告、内部或公开通报、直至撤消定点医疗机构资格。调查和严肃处理违规个案,对群众来信来访反映的突出的、严重的问题,联合卫生行政等有关部门认真检查,根据责任的轻重,处理到单位和个人。
    (6)定期公布各定点医疗机构的次均住院费用情况,实行舆论监督。通过舆论监督,让社会来监督各定点医疗机构的费用支出情况,不仅可以缓解医疗保险经办机构的压力,还可以获得参保人员的广泛理解和支持。
    2、按服务单元付费方式下医疗保险经办机构与参保患者之间的协调与管理。建立城镇职工基本医疗保险制度关系到改善人民生活、维护社会公平和社会稳定,关系到国家的长治久安。通过合理配置和充分利用医疗资源,使广大参保人员能得到有效的医疗服务。保障参保人员的基本医疗权益,是医疗改革的重要目标之一。医疗保险经办机构应与参保人员加强勾通,相互监督,保证基本医疗保险政策的贯彻实施。
    (1)参保患者应具有充分的选择定点医疗机构的自主权。定点与非定点的差别就体现在医疗保险经办机构对定点医疗机构的优选标准以及各选项的多寡与优劣上。医疗保险经办机构在对定点医疗机构的选择中,主要依据优化资源配置、行医开业资格认定等原则确定定点医疗机构。同时,通过参保患者自付比例的合理调整,引导其流向,而更多具体的选择权应由参保患者自己把握。参保患者选择的核心在于质量和价格。
    (2)增强费用意识。建立城镇职工基本医疗保险制度,实际上也建立了一种费用共担机制。在定额结算方式下,之所以造成参保人员与医疗保险经办机构的矛盾冲突,其根源在于参保人员费用意识低。正如从福利分房过渡到住房货币化一样,很多人都还躺在福利分房的温床中未醒来,造成了许多不必要的担心。其实国家在作出决策时,已经充分考虑了个人负担能力,并给予许多政策上的优惠,如住房补贴、住房贷款利息上的优惠等。于是,改革的结果是促进了房地产业的发展,居民生活水平并没有下降。同样的,参保人员对定额的不理解,就象担心买房子付不起高额的购房款一样。而作为医疗保险经办机构制定住院定额标准并不是为限制每一位参保人员就诊,而是通过“总量控制、定额结算”来达到有限的基本医疗保险费用的合理使用。
    (3)加强医保政策宣传。改革之初,特别是原先享受公费医疗待遇的那部分参保人员,本身对医改就很有抵触情绪。在定额结算方式下,很容易引起参保患者对基本医疗保险制度改革更大的不满。因此,医疗保险经办机构应通过大众媒体广泛开展有关的宣传工作,让广大参保人员熟悉基本医疗保险政策,让社会公众都来关心基本医疗保险制度改革。

林诗兰 郑成艳


本文2002年3月发表于《福建劳动和社会保障杂志》
             供稿单位:福建省医疗保险管理中心
           二00一年十二月二十五日


 
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