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医保信息2009第5期

来源: 发布时间:2010-03-23 10:33:58 打印 关闭

医保信息

 

5

(总第104期)

 

  福建省医疗保险管理中心             200939

                                   

 

 

 

 

 

 

我省印发2009年医疗保险经办机构工作要点

 

近日,福建省医疗保险管理中心印发《2009年全省医疗保险经办机构工作要点》,要求全省医疗保险经办机构要以党的十七大、十七届三中全会、中央经济工作会议和省委八届五次全会、全省经济工作会议精神为指导,深入贯彻落实科学发展观,按照省委、省政府“四求先行”、“四个重在”的要求,认真落实全省劳动保障工作电视电话会议的精神,以开展大学生及城镇居民参加医疗保险和全省医疗保险联网为重点,着力扩大覆盖范围,着力强化医疗保险基金征缴,着力加强基金管理和内控制度建设,着力完善信息系统,全面推进医疗保险管理专业化、信息化、规范化建设,进一步提升经办能力和管理服务水平,实现医疗保险事业的可持续发展,为建设海峡西岸经济区和构建和谐社会作出贡献。

一、努力扩大医疗保险覆盖面

1、全面完成城镇基本医疗保险扩面任务。全面完成全省城镇医疗保险覆盖85%,其中城镇职工参保460万人的目标任务。重点抓好三资民营个体等非公有制经济组织参保工作。

2、努力扩大城镇居民医疗保险覆盖面。要积极争取各级党委、政府支持,统筹协调有关部门,做好中小学生、低保人群、社区居民等参保工作,通过政策宣传引导,提高参保人员待遇,打破参保时间界限,设置相应激励机制等措施,力争各设区市参保覆盖率达到85%。切实落实好省委省政府为民办实事项目,协助出台大学生参保政策,参保经办流程,落实财政资金补助到位,组织做好大学生参保工作。

3、切实解决关闭破产企业退休人员参保问题。根据我省医改后国有城镇集体企业退休人员参保的有关意见,各地及时做好全省医改后关闭破产企业退休人员参保登记、财政资金结算工作。发现问题,应及时向有关部门反映。

4做好工伤保险参保工作。认真组织实施并逐步推进全省事业单位、民间非营利组织参加工伤保险和生育医疗费用统筹工作。进一步规范工伤保险支付业务流程,加强工伤保险基金使用的监督管理。

二、做好医疗保险市级统筹试点工作

5、启动市级统筹试点工作。根据省委省政府要求,认真开展并落实市级统筹试点工作。总结交流厦门市级统筹的经验的基础上,龙岩、泉州今年启动试点,为市级统筹做好先期准备,今年逐步消除市县之间的政策差异,要加强试点城市基金收支监控,强化风险预防和调控。

三、强化医保基金征缴稽核工作

6、确保基金征缴率。强化征收管理,提高医保基金征缴率。一要抓好扩面,二要强化稽核,特别是地方优势企业的医疗保险费的稽核,确保全省基金征缴率达95%,完成全省医疗保险基金征缴达56亿元的任务。

7、认真做好征缴稽核工作。建立健全医疗保险缴费稽核长效机制,采取多种形式开展征缴稽核检查工作,会同基金监督、审计等部门开展联审、延伸审计,组织专门力量进行省到市、市到县、市与市之间的稽核工作交流,提高征缴稽核水平和质量,促进征缴稽核工作制度化、规范化、经常化。其中书面稽核人数和实地稽核人数不少于参保人数的30%,实地稽核人数不少于参保人数的5%。力求应保尽保、应收尽收。

8、提高基金征缴工作效率。简化参保缴费流程,加快新增人员医疗保险卡制发速度,方便参保单位和参保人员。

四、提高医保基金支付监管水平

9、加强基金安全管理。根据省劳动和社会保障厅《关于印发福建省医疗保险经办机构内部控制实施细则的通知》(闽劳社文〔2007488号)要求,各设区市医保经办机构应建立相应业务经办内部控制制度,全程监控各项业务、各个环节,形成相互制约、监督管理、违规处理和跟踪检查机制。坚持医保基金收支运行分析制度、医疗保险信息披露制度。抓好基金审计意见整改落实,建立举报、投诉、检查、复核等社会监督制度,确保医保基金安全。

10、认真做好医保基金专项治理工作。全省各设区市医保经办机构应积极协助省、市专项治理工作协调小组做好本地区所属各县(市、区)的专项治理工作的监督和检查。认真检查纠正医保基金存在的问题,加强基础管理,完善监管工作。在自查自纠阶段,要认真查找基金征缴、支出和管理过程中存在的突出问题,深入分析原因,边查边改;在监督检查阶段,要自觉接受检查,如实提供各项数据资料;在巩固成果阶段,对发现的问题,提出整改意见,并建立医保基金监管长效机制。

11、规范基金支付稽核监控制度。建立基金支付反欺诈的长效机制,认真做好定点医疗机构医疗违规欺诈行为监控防范、稽核日志、典型分析、信息发布、异地互稽、报销审核等工作,健全和完善医疗专家队伍及监督员队伍。全面稽核定点医疗服务及收费,减少稽核报销差错,防范滥用套用医保目录及冒名顶替等欺诈行为。200913季度在全省开展“两个定点”管理专项整治行动,以各设区市自查自纠为主,省医保中心检查督导为辅的方式进行,分阶段、分步骤实施诊所与基层医疗机构、零售药店和二级以上医院的专项检查。

12、创新定点医疗服务管理办法。进一步完善定点医疗机构诚信等级评定办法及标准,加强定点零售药店和社区卫生服务站管理,推广稽核关口前移的经验,充分发挥定点医疗机构医保管理部门作用,加强全程监管,促进定点医疗机构建立自律机制。实行门诊费用统筹,简化医保管理,进一步减轻参保患者个人负担水平。推行商保医疗费用直接刷卡结算。推广使用医疗稽核软件,争取在2009年内实现全省范围内的医疗费用计算机稽核的目标。完善公务员健康体检工作,做好体检后的健康管理。

五、积极应对金融危机工作

13、认真做好医保待遇调整及支付工作。认真落实《关于应对当前经济形势做好人力资源和社会保障有关工作的通知》(人社部〔200825号)要求,积极应对经济形势变化,按照提高医疗保险待遇的相关政策,加强基金调度和工作督导,积极配合行政部门做好降低医疗保险基金起付线或提高封顶线,调整工伤保险待遇支付标准的实施工作,减轻参保人员负担。继续坚持行之有效的制度和办法,努力管好用好财政补助资金,做好基金收支相关因素分析,加强费用审核,确保医疗保险待遇按规定支付。

14、配合做好缓缴医疗保险费工作。认真贯彻落实人力资源和社会保障部、财政部和国家税务总局联合下发的《关于采取积极措施减轻企业负担稳定就业局势有关问题的通知》(人社部发〔2008117号)要求,统一思想,提高认识,服从和服务于大局。围绕落实困难企业在一定期限内缓缴医疗保险费政策措施,提高工作效率,确保政策顺利实施;全程跟踪政策实施中有关方面的反应,及时反馈信息。

六、完善医疗保险信息化管理

15、进一步完善全省联网工作。在全省已实现省、市、县、乡四级联网的基础上,进一步简化异地医疗审批、制卡及结算程序,为参保职工异地就医提供更大方便。积极探索改进异地医疗费用稽核与结算办法,在总结经验的基础上,开展异地医疗费用稽核与结算专题研究,探索建立参保地与就医地共同监管、相互制约的医疗费用稽核模式,以发挥各自优势,提高稽核管理成效。同时探索建立异地医疗费用周转金制度,由异地结算中心负责,防止拖欠现象发生。

16、推进社会保障卡项目建设。按照全省“统一规划、分步实施、平稳过渡、一卡通用”的原则,建设符合“五险合一、全省统一”的社会保障卡,逐步替代现有各设区市自行发放的、相互不能通用的医保卡。

17、全面启用医保基金财务管理系统。全省各级医疗保险经办机构于200911起全部启用金保工程福建医保基金财务管理系统 2008年已经试点使用的医保经办机构外,各级医疗保险经办机构均应录入2009年年初数,从11起不再使用华兴财务软件97单机版。会计和出纳人员都应按照用友公司提供的标准接口格式和医保系统开发商及当地开户银行协商后,做好数据接口工作,提高账务处理数据的准确率和工作效率。各设区市应加强对所属县(市、区)的财务管理系统启用指导工作,确保全省医保基金财务管理系统顺利运行。

18加强信息管理系统建设。按照全省统一规划、统一指导、统一指标体系的原则,规范全省城镇职工基本医疗保险信息管理系统,进一步拓展提升和完善信息管理系统的管理服务功能,提高我省医疗保险管理水平,确保医保系统稳定安全运行。

七、加强医保经办机构能力建设

19、开展政策与课题调研。开展调查研究,逐步完善医保政策。认真抓好部和省厅下达的各类课题调研任务,为上级决策提供参考。

20、提高统计利用效率。完善统计制度,强化统计责任,明确统计要求,规范统计数据提取流程,提升统计工作质量,确保统计数据真实、完整、准确、统一、及时,加强统计分析,为决策提供有效参考。

21、做好信访维稳工作。以正面引导为主,加大医保政策宣传力度,加强信息报导工作。按照主动介入,协调配合,内部整合,上下联动,部门协同的要求,切实做好信访、维稳和突发事件的应急处理,把不稳定因素消除在萌芽状态。年终信访办结率达98%以上,结案率达95%以上,处理率达100%,上级交办和转办件结案率达95%以上。认真负责办理效能投诉件,按时办结率和反馈率均达到100%。特殊情况不能结案的,应及时说明原因。

22、加强经办窗口建设。在《社会保险业务档案管理暂行规定》颁布实施的基础上,制定全省医保经办机构档案管理办法,开展争创文明单位及优质服务窗口活动,完善岗位职责,规范办公程序,健全效能制度,美化办公环境,做到“制度化、精细化”管理,不断改进工作作风,提高工作效率。

23、提升经办队伍能力。加强全省医保经办业务指导,按计划举办全省医保经办机构业务培训班,提高经办队伍学习能力、执行政策能力、科学管理能力、优质服务能力、防范风险能力和创新能力,争创专业化、信息化、规范化的示范单位。

(福建省医疗保险管理中心)