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艰难的美国医疗改革之路

来源: 发布时间:2010-03-23 16:31:30 打印 关闭

  11月21日,广受关注的美国医疗改革议案在美国国会参议院以60票赞成、39票反对、1票弃权的结果,涉险通过医疗改革议案辩论前投票。图为参议院多数党领袖哈里·里德和参议员克里斯·多德出现在新闻发布会上。
  2009年11月21日,广受关注的美国医疗改革议案在美国国会参议院以60票赞成、39票反对、1票弃权的结果,涉险通过医疗改革议案辩论前投票,并已于11月30日展开了正式辩论,预计将持续大约3周时间。如果参议院经过正式辩论通过医疗改革议案,奥巴马上任以来全力倡导的医疗改革将会前进一大步。

  奥巴马的医改体系
  在奥巴马的医疗改革计划中,他提出为所有美国人提供更稳定和更安全的医疗保障。奥巴马医改计划主要坚持以下原则:控制成本,减轻国家财政压力;普及全民,使每个美国人都应享受医疗保险;保险保障充分,不仅要使国民享有保险保障,而且要确实能提供充分保障。就具体计划而言,奥巴马提出,首先,对有保险的人,第一,保险公司不得因为既往病史而拒绝承保;第二,保单签订后,保险公司不得在投保人生病急需保障时拒绝给付保险金或声称保单无效;第三,限制投保人自付费用,避免其因生病而导致经济陷入困境;第四,保险公司要承担预防疾病的医疗支出,并不能因此收取额外费用;第五,保障在Medicare体系内的老年人,并改变Medicare体系内处方药价格高的局面。
  其次,对没有保险的人,第一,建立新的保险市场——全美健康保险交换制度——使没有保险的人和小企业可以以相对较低的价格获得保险;第二,提供税收优惠鼓励个人购买保险和小企业的雇主为其雇员购买保险;第三,建立公共健康保险机构,与商业保险公司进行竞争,以达到降低保费的目的,从而为无保险的人提供保险;第四,在健康保险交换制度建立后,通过全国“高风险池”计划为那些因有既往病史而得不到保险保障的人提供低成本高保障的保险,以避免其因疾病导致经济陷入困境。
  最后,对全体美国国民,第一,医疗改革一定不会增加财政赤字;第二,建立一个独立的有医生和医学专家组成的委员会监督医疗系统内的浪费、欺诈和滥用等现象;第三,通过改革提高医生的职业操守,促使医生把病人的利益放在第一位,从而提高医疗质量;第四,要求有购买能力的个人必须购买健康保险,大企业必须为其雇员提供保险,全民共同承担医疗改革责任。

  奥巴马的医改体系  
  回顾此次美国医疗改革之路,奥巴马的医疗改革梦想可谓艰难。按照美国的立法程序,国会委员会审议通过是一项立法的必经程序。就医疗改革立法而言,国会有5个有权审议医疗改革议案的委员会。其中参议院卫生、教育、劳工和退休金委员会、众议院筹款委员会、众议院教育与劳工委员会、众议院能源和商务委员会分别于今年7月通过各自的医疗改革议案。参议院财政委员会于10月13日也通过了其医疗改革议案,标志着美国医疗改革议案正式进入众议院全院审议程序。11月7日,美国国会众议院以220票赞成、215票反对的微弱优势通过民主党提出的医疗改革议案。至此,医疗改革议案送递参议院审议。而医疗改革议案获得参议院审议通过的前提是必须通过启动辩论前投票,并且至少需要参议院总共100名参议员中60名参议员赞成。结合参议院正在进行的医疗改革议案正式辩论,医疗改革议案的前景依然扑朔迷离。
  在参议院和众议院5个委员会通过的议案中比较有代表性的参议院财政委员会议案,又名《博库斯法案》,明显受到奥巴马提出医改计划后反对言论的影响,对反对者进行了部分妥协,同时也对奥巴马提高保险覆盖面和降低成本的计划提出了具体措施。
  首先,在外界以及党内部分人士的压力下,该议案并没有提及奥巴马所说的建立公共健康保险机构,而只是通过鼓励非营利性健康保险合作社的发展,为民众提供更有能力负担的保险。
  其次,该议案提出了更为详细的政策,把具体措施一一列明,来保证医改质量,控制成本,比较重要的有,第一,优化Medicare和Medicaid的管理,扩大两个机构的保障对象范围,调整保险责任范围;第二,要求总统每年都要确认财政预算,并保证该计划不会增加财政赤字;第三,以州为单位建立网上保险信息交流平台,促使保费与其他保单信息标准化,为投保者人参加健康保险提供便利,包括收集健康保障项目参与者的数据信息,建立新的程序,使人们容易查到Medicare、Medicaid、CHIP计划的提供者详细信息等;第四,加强监管,鼓励揭发不合法行为,严厉打击医疗体系中的欺诈、浪费和滥用行为;第五,政府提供税收优惠,保证国民都获得保险保障,同时禁止非法移民享受医疗改革带来的好处。
  总之,从《博库斯法案》中可以看出,该议案基本贯彻了奥巴马提出的原则,尤其在奥巴马计划中饱受诟病的控制成本问题方面,其做出财政预算将为美国节约不少支出,而该议案对公共健康保险机构置之不理,虽然安抚了不少对奥巴马医改计划持反对意见的利益集团, 但也违背了民主党的初衷。
  而在11月7日获得众议院通过并提交参议院审议的医疗改革议案,又对奥巴马的医疗改革计划进行了一系列修订,和《博库斯法案》也有诸多不同。
  这版医疗改革议案重新提出建立公共健康保险机构。公共健康保险机构在全美范围内可以确保有选择、竞争、稳定提供的、高质量的健康保险保障。公共健康保险机构也是全美健康保险交换制度下个人和雇主可以获得的可负担的、有质量的健康保险途径之一。提出通过全美或州健康保险交换制度建立不以营利为目的、成员管理的健康保险合作社。
  这版医疗改革议案也提出了更为详细的政策,主要有,第一,要求美国卫生和福利部建立临时性全国范围内的“高风险池”计划为某些特定的因为处于某种医疗状况而不能获得保障的人提供健康保险;第二,修改公共卫生服务法案、1974年雇员退休收入保障法案和国内税收法案来提供有管理的健康保险计划;第三,提出一个合格的健康福利计划的标准;第四,允许建立州健康保险交换制度来代替全美健康保险交换制度;第五,要求雇主为雇员提供健康福利保障,但薪金总额在50万美元以下企业除外。
  这版医疗改革议案提出,通过修订国内税收法案对没有获得健康保险保障的个人和未达到健康保险保障参与要求的雇主(小企业雇主除外)征收收入附加税;对给雇员提供健康保险保障的小企业提供新的课税减免;对医疗账户积累基金没有用于合格的医疗开销的参与人的罚款;调整特定雇员福利计划的标准和保费限制;对年收入超过50万美元的个人(如夫妻共同申报所得税则对超过100万美元的夫妻)征收5.4%的附加税;对医疗器械征收2.5%的特别税。这些措施有助于弥补医疗改革的新增开支和鼓励更多的国民投保。 

  医改方案针锋相对
  分析目前已经出现的议案版本,不难发现,在扩大健康保险覆盖面、降低成本方面,两党以及民众都已达成共识,而争议焦点主要在于是否建立公共健康保险机构反对的声音主要来自现有健康保险体系的既得利益集团。首先,保险业界。保险公司认为这是政府介入市场的举措,无疑会影响到正常的市场价格机制,政府干预将打乱正常的竞争机制,导致保险公司利益受损;其次,制药行业。他们担心政府设立的公共健康保险机构会变成一个垄断的买家,压低价格,而且会加大对物美价廉药品的需求,直接影响他们的收益;此外,美国大众的声音同样不可忽视,他们认为此项措施将导致医改成本增加,政府财政支出进一步扩大,赤字压力加重,纳税人对此难以接受。而除了这些利益集团的反对,还有美国民众价值观念上的阻碍,美国是个高度市场化的国家,自由和个人主义是美国人的信仰。他们相信市场可以做得更好,而不信任政府,甚至怀疑政府将从中获利,侵犯纳税人权益,部分人甚至认为这一举措是社会主义行为而对此强烈反对,所以,谈到政府建立公共健康保险机构,自然会引起很大争议。
  支持者主要是民主党派人士,主要是出于党派的政治利益出发,他们的议案一旦通过,将是一件青史留名的大事,而他们的支持议案的理由主要是针对纳税人的质疑提出的,强调保费由相关部门调整,不以营利为目的,只要求能够弥补费用和赔付责任,而启动资金虽由财政部垫付,但只是作为应付前90天的赔款准备金,之后将分期偿还财政部。财政补贴只是为了满足初始的偿付能力要求,不会对股东进行红利分配,政府不会从中获利,也不会滥用财政收入,所以不会增加医改成本。
  通过上述分析,民主党虽然针对建立公共健康保险机构(Public Insurance Option)反对声音做出了回应,但这也仅仅能够说服部分担心医改成本增加的民众,而现行医疗体系的既得利益集团是无论如何都要捍卫自己的利益,这一点在之前的美国医改历史中已经得到充分的印证。同时,共和党出于党派利益考虑,也不会轻易放行民主党提出的议案,必然会攻击议案弊端,不会成为医改议案的被动接受者。所以,医改议案能否最终通过,通过后内容会不会如民主党所愿,将在很大程度上取决于他们与既得利益集团和共和党的博弈过程。

  (南开大学国际保险研究所供稿)

  南开国际观察
  医疗改革议案送递参议院审议。而医疗改革议案获得参议院审议通过的前提是必须通过启动辩论前投票,并且至少需要参议院总共100名参议员中60名参议员赞成。结合参议院正在进行的医疗改革议案正式辩论,医疗改革议案的前景依然扑朔迷离。
  医改议案能否最终通过,通过后内容会不会如民主党所愿,将在很大程度上取决于他们与既得利益集团和共和党的博弈过程。