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医保信息2009第12期

来源: 发布时间:2010-03-24 11:13:33 打印 关闭

医保信息

 

13

(总第112期)

 

  福建省医疗保险管理中心             200972

                                   

 

 

我省将开展医保经办机构内部控制检查评估工作

 

强化各级医疗保险经办机构内部控制意识,切实加强内部控制制度建设,促进内部控制体系的进一步完善,从而有效发挥内部控制作用,维护基金安全,提高业务经办能力和管理服务水平,促进医疗保险事业健康发展。近日,省医保中心根据部社保中心的部署安排,制定了我省医疗保险经办机构内部控制制度检查评估工作方案,将在全省范围内开展经办机构内部控制检查评估工作。

此次检查评估工作主要以《社会保险经办机构内部控制暂行办法》(劳社部发〔20072号)、《社会保险经办机构内部控制检查评估暂行办法》(社保中心函200932号)及《福建省医疗保险经办机构内部控制实施细则》(闽劳社文〔2007488号)规定的检查标准和评价标准为依据,对组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制管理监督等五个方面进行检查,特别要对重要部门、关键岗位、重点环节进行重点检查。检查评估采取自查与抽查相结合的办法,在各级医保经办机构100%自查的基础上,省医保中心按照不少于20%的抽查面对设区市经办机构进行抽查,设区市经办机构则以不少于30%的抽查面对县(市、区)经办机构进行抽查。

检查评估的时间为20097月至9月,分自查、抽查及整改和总结报告两个阶段完成。检查评估采取以下四个方法:一是向被检查机构的管理人员和其他有关人员询问有关问题;二是按检查评估的范围、内容、标准查看被检查机构有关文件和资料;三是实地察看被检查机构的业务活动和内部控制的运行情况;四是在主要业务范围内选择一项或几项具有代表性的业务进行重做、比对。检查评估范围覆盖医疗保险经办机构内部控制的全过程以及所有的部门岗位;检查评估的重点应根据风险程度和控制的重要性确定,关注重点部门、重点业务和重点环节;检查评估工作中的标准、程序和方法等应保持一致,以确保检查评估结果准确、公平。

省医保中心要求各级医保经办机构对此次内部控制检查评估工作要高度重视、加强领导,在明确责任、狠抓落实的同时,认真总结,推动内部控制检查评估工作取得实效。

(福建省医疗保险管理中心)

 

强化定点医院管理  确保基金安全运作

 

为保障医保基金的合理支出,维护参保职工的切身利益,莆田市医保中心加大对定点医院管理力度,严格医疗服务行为,提高医疗服务质量,促进医患双方“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药”。

一是通报考核结果。上半年完成对全市9家二级及二级以上定点医院医保管理服务质量考核工作,将查出的违规费用共计36515.19元(其中最多的是涵江区医院为10570.79元,最少的是涵江华侨医院为614.75元);恶性肿瘤住院手术病人人次(以三级医院为例,莆田学院附属医院60人次、市第一医院37人次、九五医院2人次);综合考评得分(以三级医院为例,市第一医院94分,莆田学院附属医院94分,九五医院93.5分)等各项考核结果在全市各医保经办机构及定点医疗机构予以通报。对定点医疗机构医保管理过程中存在的“病案书写和管理不够规范、不合理收费、分解住院、挂床现象、目录外用药及诊疗管理不到位”等问题,督促医院举一反三,认真整改,一步到位。

二是及时进行结算。在考核结果通报后,5月份及时完成与定点医疗机构的结算工作,结清预留款,支付余款,并在与定点医疗机构考核结算付款完成后立即开展全市医保中心之间的清算及付款工作。

三是随机进行检查。莆田市医保中心不定时组织有关人员,重点对市级六家定点医院是否存在冒卡就医、串换药品等违规行为进行突击检查,如随机抽取莆田学院附属医院传染科的23名医保住院患者的血液到另一家定点医院进行化验,通过化验结果比对参保患者是否存在冒卡现象等。采取各种有效措施最大限度地防范滥用、套用医保目录及冒名顶替等欺诈行为。

四是加大稽核力度。不断完善自行开发的医疗稽核软件,通过医保信息管理系统,实时跟踪监督医患双方的就医用药行为,发现问题,及时与医院沟通,杜绝违规行为的发生。

五是专项整治检查。按照省厅的统一部署和要求,在莆田市劳动保障局统一组织下,积极开展定点医疗服务管理专项检查。主要检查各定点医院、定点药店“管理制度是否健全,工作人员是否到位,协议管理是否执行,服务态度是否满意,违规操作是否发生,人卡病情是否一致”等6个“是否”执行情况,为下一步强化莆田市定点药店监督管理,细化定点医疗服务协议打下基础,并为迎接省厅的专项检查做好充分准备。

(莆田市医保中心供稿)