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医保信息2009第14期

来源: 发布时间:2010-03-24 11:16:28 打印 关闭

医保信息

 

14

(总第113期)

 

  福建省医疗保险管理中心             200978

                                   

 

 

 

 

 

全省医疗保险联网异地医疗服务管理

工作座谈会在福州圆满召开

 

77,全省医疗保险联网异地医疗服务管理工作座谈会在福州召开。省医保电力、铁路分中心及全省9个设区市医保经办机构、部分县级医保经办机构和全省异地就医量较大的联网定点省立、协和、附一和总院等医疗机构负责人等近60人参加了座谈会。会议由省医保中心郑庆华副主任主持,苏锡宽主任通报了全省联网异地就医实时结算工作情况。

苏主任回顾了医疗保险信息系统全省联网以来各级医保经办机构所做的各项工作。一是实施全省医保信息系统网络联接工程。历时两年的时间,充分利用已经建成、独立运行的各设区市医保信息系统,在省医保中心设立全省医保系统异地结算中心,通过光纤线路,建立一个连接省本级与九个设区市医保系统,统一管理的医疗保险业务专网。二是统一全省医保目录项目编码与技术规范。我省历经3年按照国家药典分类的总体原则,采用一一对应的方式,研究开发出从大类到小类逐层定义共20位的药品编码库。同时与省卫生厅联合编制全省诊疗项目、服务设施项目及医用消耗性材料编码,统一医保医院数据接口规范及住院病案首页传送数据规范。三是规范全省医保联网相关业务流程。去年,我省制定发布《关于进一步做好全省医疗保险信息系统联网及异地医疗服务管理有关工作的通知》,对异地就医审批、异地医疗卡制发、异地就医流程、异地医疗费用稽核与结算等工作提出具体要求。四是建立异地医疗费用稽核与结算平台。参保人员异地医疗费用稽核以委托就医地医保经办机构稽核为主、参保地自主稽核为辅,采用全省联网稽核管理软件网上稽核为主、上门查阅病案资料稽核为辅方式进行。异地医疗费用结算在联网软件平台完成,简化结算流程,提高结算效率。

苏主任充分肯定了全省医保信息系统联网所取得的主要成效:一是实现了参保人员异地就医费用实时结算。截止目前,已发放异地就医卡7万余张。2008年度全省持异地卡门诊就医5.9万人次,医疗总费用1011万元;住院10138人次,医疗总费用近2亿元;定点药店购药33783人次、总费用254万元。二是实现了项目带动技术创新。福建省医疗保险信息系统全省联网在全国首开先河,在技术开发层面采用三层式“三新”应用架构,即新网络、新编码、新结构,医疗保险信息化管理水平上升到新层面。三是强化了异地医疗服务管理。省内各统筹区医保经办机构依托全省网络数据交换,通过相互委托管理,将异地参保人员的医疗服务管理纳入本地化管理。同时通过全省网络系统跟踪本地参保人员在异地医疗情况,既可以从繁杂的人工报销事务中解脱出来,又改变了异地就医管理失控状态,有效防范虚报冒领现象。四是实现医疗保险数据异地备份。全省医保信息系统联网后,全省医疗保险数据通过异地分布式存储策略,实现参保地、就医地、结算中心三地医保数据异地备份。五是增强科学决策能力。全省联网系统设立了统计、分析、预警、预测等功能模块,全省医保数据共享,管理部门可对全省医保基金、定点服务等方面运行情况进行实时监控,并对采集的数据进行汇总、分析,从而加强政策执行情况的监测,为政府决策提供科学依据。

在肯定成绩的同时,苏主任也指出了目前全省联网管理和异地就医结算过程中依然存在的一些问题。一是受系统容量、网络速度及管理力量等因素制约,全省联网异地定点医疗服务网点较少。二是由于各地专业水平及对稽核工作重视程度不一,导致对违规医疗行为的判别与处罚差异较大,异地医疗费用稽核模式还有待完善。三是受现有网络带宽瓶颈影响,系统运行速度较慢,导致业务高峰期有些地区会出现异地就医结算等待时间长乃至网络中断等现象。四是少数医保经办机构未按全省统一时限要求进行异地医疗费用的清算与结算,从而导致经办机构间、经办机构与定点服务机构间有时出现互相拖欠现象,省级医保中心协调任务重。

针对上述问题,苏主任对下一阶段全省联网异地医疗服务管理工作进行了全面部署。一是推行全省统一的社会保障卡。今年我省将推行全省统一的社会保障卡,届时社保卡将取代异地就医卡,参保人员异地医疗可持社会保障卡直接刷卡结算。同时将逐步实行同城就医医疗、医保、银行“一卡通”,参保人员就医、结算将更加方便快捷。二是系统及软件升级改造。升级必要的网络设备并建立全省联网灾备中心,扩展各定点服务机构网点带宽以降低由网络带宽引发的故障,进一步完善全省联网软件并逐步统一全省医保软件。三是扩大全省联网定点医疗机构范围。在新增第四批异地定点服务机构的基础上,逐步过渡到本地定点与异地定点趋同,为参保人员就医购药提供更多的选择。四是积极探索改进异地医疗费用稽核与结算办法。探索建立参保地与就医地共同监管、相互制约的医疗费用稽核模式,同时探索建立异地医疗费用预付结算模式,防止拖欠现象发生。五是提高医疗保险统筹层次。按照省政府的工作部署,我省拟用二年时间实现地级医保统筹。并积极推动省级统筹工作。

医疗保险全省联网、异地医疗费用实时结算,是我省贯彻省委、省政府“先行先试”精神而进行的一项探索。通过座谈,促进了医保双方的交流;通过讨论,各地市医保经办机构对于进一步完善异地医疗服务管理,为参保人员提供更优质、更人性化服务,把这项为民服务项目办实办好形成了一致的共识。会议简短高效,达到了预期的效果。

(福建省医疗保险管理中心)