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两会“医改”话题面面观

来源:中国医疗保险杂志社网站 发布时间:2010-04-06 11:20:23 打印 关闭

“医改”因其牵一发而动全身而成为两会最热点的话题之一。 让13亿人都能病有所医,这不是一件简单的事情,中国在迎难而上。

     
    2009年3月5日中国国务院总理温家宝在十一届全国人大二次会议上所作的政府工作报告中,医疗卫生体制的改革可谓浓墨重彩,分量之重前所未有。
 
    温家宝总理在政府工作报告中指出,要切实解决看病贵、看病难问题,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。报告同时指出,从今年开始,医疗改革要重点抓好包括推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点在内的五项工作。今后三年各级政府拟投入8500亿元,其中中央财政投入3318亿元,以保证医疗卫生体制改革的顺利推进。
 
    卫生部部长陈竺则透露,新医改方案将在两会后出台,其目标是让人人受益,并将深化医改比喻为“五个齿轮”相互咬合联动的系统工程。
 
    诸项改革内容与每一个人的切身利益息息相关,医改牵动着全国人民的心,也牵动着两会代表、委员的心,无论在小组讨论中,还是在议案、提案里,都可以看到代表、委员对于医改的热切关注,而关注的焦点更多地集中在医疗改革的五项重点工作上。
 
一、  推进基本医疗保障制度建设
     
    “将全国城乡居民分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖范围,三年内参保率均提高到 90%以上。中央财政对困难地区关闭破产国有企业退休人员参保给予适当补助。继续提高城镇居民医保和新农合筹资标准和财政补助标准,适当扩大报销范围,提高报销比例。完善城乡医疗救助制度,提高救助水平。”
     
    部长谈医改
 
    针对基本医疗保障制度,卫生部部长陈竺指出,“应保尽保”涉及两层含义,一是扩大覆盖面,另外一个就是提高水平,主要是大病的补偿能力,大病补偿的封顶线会达到城乡居民人均收入的6倍,这样补偿率就可以大大提高。以新农合为例,其大病补偿预计会达到50%以上。而对于困难群体的保障,陈竺指出,一方面依靠基本医疗保障制度的核心作用,另一方面要充分发挥救助制度。
 
    委员代表谈医改
     
    政协委员、中共中央纪委常委、监察部副部长、国家预防腐败局副局长屈万祥认为,当前医保基金长期大量结余和低标准的医保待遇形成矛盾,同时也为地方和部门挪用制造机会。2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金,当期的结余率是34.8%,2008年是32.8%,“这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平。为此,屈万祥建议,新医改方案中应积极探索合理的医保基金结余水平,并适当调整结余率。同时,屈万祥表示,监察部将尽快会同卫生部会商如何健全医保基金的监管体制。
 
    政协委员、西安协同医院院长董协良认为,医保付费方式必须改革。目前我国实行的是按项目付费机制,这种机制极有可能导致“供方诱导的过度消费”,会对医疗保障体系造成巨大的冲击。医保经办机构应该设计更多的付费办法,采取多元化的付费方式。此外,有些患者为报销医疗费,原本在门诊就可解决的一些常见病,现在非要选择住院,从而加剧了医院床位的紧张,造成了“住院难”。建议打破医保报销在 “门诊”与“住院”之间的限制,只要是患者的正当医疗需求都应给予报销。尤其是对低收入人群,应该增加报销比例。
 
    政协委员、中华医学会副会长吴明江认为,城镇居民医保是全民医保的薄弱环节。“城镇居民医保起步晚,覆盖率低。有关数据显示,目前城镇居民医保的覆盖率仅为30%左右。这与实现全民医保90%覆盖率的目标相差甚远。” 吴明江同时建议,要整合城乡医疗保障制度,就要理顺管理体制。目前,城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理,新型农村合作医疗由卫生部管理。这种分而治之的管理体制使得医疗机构与医保部门难以协调统一,增加了行政成本。按照国际经验,医疗保险应该和医疗服务供给相结合,由卫生部门“一手托两家”,医保筹资与医疗服务供给才能更好地协调配合。

    中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方委员以及北京大学口腔医学院副院长林野委员都认为,实现全民医保必须进一步完善多层次医保体系。孙建方认为,推行全民医保很难,其中一个重要原因就是包括基本医疗保险、商业保险和大病救助保险在内的多层次医疗保险体系还未建立,仍需要进一步完善。林野则建议,国家应打破医保一家的垄断,形成多渠道的医疗保障支付体系,使病人拥有自由选择医保支付机构的权利。
 
    全国政协委员王东进针对目前困扰许多群众的异地就医问题指出,由于涉及到复杂的财政和医疗体系,目前建立全国统筹的医保制度还有相当大的困难,希望能在基本医保方面尽快建立地市级统筹制度。
 
    全国人大代表、邢台医专党委书记陈联群建议国家除了完善基本医疗保险外,还应该建立儿童大病医保。许多儿童患大病,本来可以治愈,但由于无钱医治,不得不放弃治疗希望,儿童是国家的未来。
全国政协委员、福建省立医院副院长翁国星认为,新农合目前一年一收费的筹资模式会导致成本高、参合人群不稳定等问题。为激励连续参合积极性,可给一次三年参合适当优惠,如20%折扣;连续三年未住院,第四年免交费等。
 
    全国人大代表、唐山工人医院内分泌二科主任房辉建议提高新农合报销比例。房辉代表查阅了一组数字:北京地区的参合农民住院费用在5000-20000元之间的,报销比例为45%,而同样的城镇职工医保,报销比例为85%;城镇职工医保住院费用在30000-40000元之间的,报销比例为90%。房辉认为,新农合应该逐步提高保障水平,让城乡居民享受相同的报销比例和服务。
     
二、  建立国家基本药物制度
     
    “今年要统一制定和发布国家基本药物目录,出台基本药物生产、流通、定价、使用和医保报销政策,减轻群众看病就医基本用药费用负担。”
     
    部长谈医改
 
    针对国家基本药物制度,卫生部部长陈竺指出,基本药物是能够覆盖大多数常见病、多发病的药品,要求防治必须、疗效确切、数量充足、价格合理,为全体居民公平享有。同时政府通过一定的政策举措,确保基本药物的采购配送、合理使用。基本药物在基层医疗卫生单位应该是全部配备,而且零差率地销售,同时基本药物的报销比例比其它的非基本药物报销比例要更高,给群众以更大的实惠。
 
    委员代表谈医改
 
    全国人大代表、黑龙江澳利达医药集团董事长兼总经理周有财认为,目前我国药品定价的方式存在很多问题,希望国家重新调整价格形成机制。建议药品以边际成本定价,建立医学或者药学奖励基金,对于新开发的药品和创新药,根据科技含量的程度给予不同的一次性奖励,同类产品都以一个标准定价,就可以解决药价虚高问题。
 
    全国人大代表、山东潍坊医学院眼科医院院长康凤英认为,除基本药品之外,其他流通药品也应由国家统一定价。目前流通药物有七千多种,其中参与基本医疗保险国家控制价格的有两千种左右,其余四千多种由公司和生产厂家来定价,这部分药物的价格控制不下来,还是解决不了“看病贵”的问题。对此,康凤英建议药品价格全部由国家统一制定,不可由公司和生产厂家来定价。
 
    全国人大代表、大理白族自治州人民医院医保科主任王瑛建议,基本药物遴选宜以质优价廉、使用方便、容易获得的通用药为主,兼顾民族药,遴选的基本药物以5年为期,组织专家与相关人员作动态监测与调整,并适时举办听证会,充分听取相关民众的建议,确保基本药物制度能够充分满足人民群众的需要。
 
三、  健全基层医疗卫生服务体系
 
    “今年要全面完成规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务。今后三年内中央财政再支持5000所中心乡镇卫生院、2000所县级医院和2400所城市社区卫生服务中心建设。支持边远地区村卫生室建设,实现全国每个行政村都有卫生室。”
 
    部长谈医改
 
    卫生部部长陈竺指出,健全基层医疗卫生服务体系是针对我国医疗卫生事业的薄弱环节和历史遗留下来的结构性问题所做的一个重大举措,在农村要强化县乡村三级卫生服务体系建设,在城市要特别加强社区服务中心和服务站的建设,包括硬件建设,也包括人员队伍建设,更为重要的是体制创新和完善。
 
    卫生部副部长马晓伟则表示,为还清我国基层卫生机构人才紧缺状况的多年“欠账”,新医改方案将采取国家投入、医院立项的方式“批量”完成大量住院医师人才的培训,经过培训的住院医师相当一部分进入县乡村级医疗机构。“从今年起,我国大批医科毕业生都将走上住院医师规范培养的道路。”
 
    马晓伟透露,在新医改方案中,“城市的每所三甲医院,都要对口支援三家基层医疗机构,不仅要派人才到基层医院工作,更要承担培训任务,将来的三甲医院将是‘治疗+预防+培训基地’三者合一的角色。”马晓伟同时指出,由于农村医疗卫生人才紧缺问题突出,新医改方案将通过特殊的人才培养方式解决——“初中毕业生接受5年、高中毕业生接受3--4年的本科学历教育,派到医疗工作岗位。”而对于现有乡镇卫生院中无执业医生资格,但医术水平又得到当地认可的乡村医生,将考虑在云南、四川、贵州等地建立农村助理执业医师考试试点。村级医生的补贴问题,将在新医改方案中得到解决。
 
    委员代表谈医改
 
    全国人大代表、北京大学临床肿瘤学院副院长顾晋认为,国家应制订社区医疗人才中长期发展计划,使社区医院真正能担起健康守门人的职责。顾晋说,卫生部曾经公布的中国社区医生标准有11条,会骨科、外科、传染病、精神管理、骨折处理等,现在真正拿到这个执照符合这个要求的人只占非常小的比例。同时顾晋建议医学院或者医科大学应建立乡村医学系,就像师范免费生一样,让国家给他们免费受医学教育,定位可以是中专或者大专的水平,毕业直接回到乡村去。中华医学会和中国医师协会尽早成立乡村医学专业,作为二级或者三级学会可以推动乡村医师的发展。
 全国政协委员、农工党中央副主席刘晓峰在代表农工党中央作《尽快解决村医基本待遇和养老保障问题的建议》中指出,“乡村医生收入低,政府财政补贴不到位”。目前全国平均每1000个农业人口只有村医1.1人。以贵州省为例,全省乡村医生具有执业(助理)医师资格的仅占5.3%,这与国家“2010年实现绝大多数乡村医生具有执业(助理)医师资格”的要求相差甚远。农工党中央在提案中建议,按乡村医生男60岁、女55岁为养老保险金享受年龄,未达到享受养老金年龄的在职乡村医生,按规定由政府、用人单位、个人按比例补缴和续缴养老保险金。已达到“退休”年龄的乡村医生,可根据从业年限,由政府给予一次性养老补助金。
 
    全国政协委员、湖南省政协主席胡彪等四位委员联名建议,尽快将乡镇卫生院明确为全额预算事业单位。四委员在相关提案中提出,乡镇卫生院是农村三级卫生服务网的枢纽,是实施国家基本医疗卫生制度的支柱,公益性非常显著,应该把乡镇卫生院作为全额预算事业单位管理,纳入公共财政保障范围。实行全额事业编制管理虽然要增加财政投入,但有关研究表明,如果对乡镇卫生院实行全额预算的收支两条线管理,投入的幅度应该在政府财政承受能力以内。通过各级筹资,分年逐步到位,是完全可以做到的。
 
四、  促进基本公共卫生服务逐步均等化
 
    “扩大免费公共卫生服务范围,城乡居民人均公共卫生服务经费不低于15元,以后逐步提高。增加重大传染病、慢性病和职业病、地方病防治的专项投入。”
 
    部长谈医改
 
    卫生部部长陈竺表示,基本公共卫生服务的目标是逐步实现均等化,包括基本的服务包,也就是健康档案的建立,疫苗接种,妇幼健康,健康教育和健康促进,尤其是针对慢性疾病。另外针对我国重大疾病的防控需要建立一批公共卫生的重大项目,通过更有效的预防和积极的干预来减少疾病的发生,让人民群众真正得到实惠。中央财政安排补助资金246亿元,支持地方按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。 
 
    委员代表谈医改
 
    陈联群代表认为,“预防为主”的方针我们喊了很多年,但这么重要的事从没有具体落实措施,也没有经费。现在给城市社区居民建健康档案,应该给农民也建健康档案,定期让专业人员下农村普及健康知识。目前农村的卫生环境同城市居民还有相当距离,健康知识也十分匮乏,很多地区存在重医疗轻防保的现象,各地不断发生的突发公共卫生事件,为农村疾病预防敲响了警钟。
 
    李辅仁委员则提出,政府8500亿的医改投入相当部分应该用在疾病预防体系上。“中医叫‘治未病’,医疗科学的本质不是生了病去治,而是让人们不生病、少生病、晚生病,在这上面花钱事半功倍。”
 
    全国政协委员、中国医科大学附属第一医院副院长尚红尚认为,政府在赋予医疗机构大量公共卫生任务的同时,却没有建立健全相关的补偿机制,因此,她建议有关部门要抓紧研究建立对医疗机构承担公共卫生任务的补偿机制,根据医疗机构承担公共卫生任务的数量和质量,按照分级负担的原则合理划分各级政府责任,对医疗机构进行补偿,并将其固定为一项制度,长期坚持。补偿机制的建立和完善,能促使医疗机构更快地将精力从注重经济效益转移到维护群众健康上来。
 
    全国人大代表、河南省邓州市中医院院长唐祖宣认为,以中医药为基础,是我国医改唯一一条可行之路。唐祖宣指出,中医药强调“治未病”,主张预防为先,并且中草药的价格低廉,中医的治疗费用也远远低于西医,具有“简、便、廉、验”等特点,代表了未来医学的发展方向,最适合成为我国“医改”的核心力量。同时,唐祖宣代表也表达了对我国目前中医药状况的担忧。他说,由于近代以来我们一直用西医药的标准来认识、衡量、研究和管理中医药,使我国中医药事业的生存和发展受到很大限制,我国在世界卫生事业和医药学术领域中的话语权受到了压制,医药卫生体系和国民健康保障体系的安全性受到严重威胁,这一状况应当引起党和国家的高度关注。

五、推进公立医院改革试点。
 
    “重点改革管理体制、运行机制和监管机制。鼓励各地探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式。逐步取 消以药补医机制,推进公立医院补偿机制改革。鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制,建立由有关机构、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度。要充分发挥中医药和民族医药在防病治病中的重要作用。”
 
    2月28日,温家宝总理与网民交流时说,医疗改革最艰难的也最重要的,是公立医院的改革。因为它牵连广泛——医院近两万家,更不用说在其中工作的人员,所涉资产不知凡几;而且世界上绝少经验供参考——没有哪个国家有这么大规模的改革面积,现实需要我国自己趟出一条路来。  
       
    部长谈医改
 
    针对公立医院的改革,卫生部部长陈竺指出,其涉及到复杂的政策制度安排问题,需要动用大量的资金,而目前改革路径又不是很清晰,所以在新医改中提出来试点。陈竺认为,公立医院改革的大方向是明确的,一是坚持公益性,二是发挥积极性,这两者是相辅相成的,不可偏颇。
    公立医院的改革一直是新医改方案中争议最大的部分,而争议的焦点主要集中在管办分开,收支两条线,取消药品加成后如何对公立医院进行补偿,社会资本的进入等方面,对此,在两会中卫生部有关领导分别作出了回应。
 
    管办分开是指所有公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系,从而成为真正的独立的法人,让卫生行政部门成为中立的行业监管者。对此,陈竺强调,管办分开是对的,但是这不等于将公立医院简单地从整个卫生活动中剥离出去,“它和其他系统的关联不能随意隔断,所以应该是在大卫生系统下面来探索一种管办分开的形式”。
 
    所谓收支两条线,即“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”,从新医改方案征求意见以来,业界对公立医院改革能否采用“收支两条线”展开了激辩。卫生部副部长马晓伟在全国政协医卫界联组讨论会上则透露,收支两条线,在新医改方案里只放在社区和乡镇卫生院,也是探索思路。对公立医院改革中还没有提及。
 
    针对取消药品加成后,如何对公立医院进行补偿?马晓伟说,医改方案设计了三种方式:一是通过合理的成本测算,说服政府加大投入;二是通过适当调整医疗服务价格,提高医务人员的技术性报酬。不过目前来说,收取药事服务费会先在一些城市试点;三是通过完善的医疗保险来补偿。比如“单病种预付费制”,患者通过医疗保险支付定额的医疗费用,而医院则靠改善服务来争取更多患者。
 
     对于社会资本在未来新医改能获得多少政策空间,马晓伟透露,新方案对民营医院总的精神是一视同仁,并给民营医院发展在区域卫生规划里留有空间。        
     
    委员代表谈医改
 
    全国政协委员、北京大学光华管理学院名誉院长厉以宁认为,在政府主导的医疗卫生体制改革中,强调公平,也要讲求效率。他认为,政府主导并不等于政府包办,应当考虑市场需求。目前应当走多元化办医院的路子,政府把最基本的医疗卫生保障责任承担,同时允许社会资本进入医疗卫生行业。这样就可以促进有序竞争,提高服务质量,满足群众多层次需求。
 
    全国政协委员、福州市第二医院副院长林绍彬认为,应增加对公立医院的投入,并对其实行收支两条线管理,如对县级以下医院实行国家全额拨款,彻底摆脱医生收入与效益挂钩的局面,并对医生的工资参照公务员进行管理。国家还应加强监督医院的收费情况,实行医药分家,药品医院不允许额外加价,药店购处方药必须凭处方购买。
 
    全国政协委员,北京大学口腔医院副院长林野提出一种观点:公立医院要坚持公益性,但并不代表不能有收入和利润。公立医院是非营利医院,是指收入和利润用于医院的发展与正常运转,只是不能用于分红。取消以药补医机制后,政府除了逐步加大对公立医院的投入外,还应设计一套合理的支付补偿机制。同时,林野建议,政府的投入不应该直接发给医院,而应该通过购买服务的方式来实现。“这样可以给医院以压力,从而提高医疗资源的利用效率。
 
    面对“将社会资本引入公立医院,促进医疗机构发展”的观点,全国人大常委会委员、教科文卫委员会委员、卫生部前副部长王陇德表示,公立医院要坚持公益性质,政府应尽到责任保证其投资。“社会资本要进入医疗服务领域,这个我是完全赞同的。但是不能进入公立医疗机构。公立医疗机构就是要坚持它的公益性,保证由国家投入。”
 
    全国政协委员、成都市政协副主席李铀认为,现在卫生行政部门既是公立医院的主办方,又是监管者,很难真正站在公众立场上监督公立医院的服务质量和投入产出效益。这种管理模式造成了卫生行政部门出资人缺位、监督机制失衡、执法不公、效率低下、在医院管理上专业性不强等问题。对此,李铀建议,可以在设区的市或县一级增设医院管理局或医院管理中心,使之独立于卫生行政部门,独立行使职权,负责区域内公立医院的医疗服务管理、资产管理、绩效考核和改革工作,而卫生部门则负责制定规划、依法监管、行业准入、公共卫生等管理。
 
    全国政协委员、海南省人民医院院长王宇田建议完善公立医院监管机制,目前医疗质量的监管主要是业内监管和行政监管,没有群众代表参与。王宇田认为,质量监管和评价机制今后应更多地由中介机构进行,比如医院协会、医师协会等自律维权的组织来管,政府只起主导作用。
 
    全国政协委员、中国工程院院士、南京军区总院肾脏科副主任刘志红认为,必须对医院现行的传统医疗模式进行改革。“如果我们把每个病人的平均住院日缩短到6天,病人可以省掉不少钱,同时,也能极大缓解看病就医难。”对此,刘志红建议,一是利用大医院多学科专家队伍资源,将各大医院固守了几十年的“三级监诊制”,改为“专家会诊制”,医院应有一个会诊专家名单,按要求实时会诊,每次会诊有记录,有报酬。二是健全医院数字化信息工作和管理系统,建议省去化验单粘贴、标注等形式化医疗公文。三是医院辅助科室,如检查、检验、影像和病理等的工作节奏,应跟着病人走,提供流水线式服务。四是卫生政策部门需制定新的病历质量评估和医院管理评价标准。“有些检查挪到普通门诊,有些治疗移给专科门诊,住院期间减少不必要的等待,这么一来,平均住院日肯定能缩短一半,很好地减轻病人的负担。”刘志红说,但同时她还想强调一点,这样一来,医务工作者的劳务费用会有所增加。“我的观点是,就让他们计件,多做一个就多给份收益,这样才能保证干劲。”
  政协委员、香港医院管理局主席胡定旭认为,内地可以借鉴香港的作法,建立医疗事故通报机制,让公众了解事故的真相。
     
    政协委员、香港立法会议员陈林建议,医疗资源的变通可以解决医改中医疗投入的困难。比如在政策上,大陆如果给予香港医生一些相应条件,承认香港医生的资质,这就会解决一些专家资源不足的问题。
     
    中国农工民主党在提案中则建议:在医疗纠纷案件的审理中建立“专家陪审员”制度,医学专家以陪审员身份加入合议庭,切实保护双方当事人合法权益。
 
    随着两会的闭幕,新医改将揭开其神秘的面纱,展现在世人面前,我们有理由期待,它将为中国的医药卫生体制带来翻天覆地的变化!
(转载本文请注明“中国选举与治理网”首发)