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县级居民医保影响职工医保的现实思考

来源:中国社会保障网 发布时间:2010-04-12 10:14:40 打印 关闭

 

 

 

 

江西省新干县医疗保险局 曾玉芳

【摘要】

    新干县城镇居民基本医疗保险制度的出台,对城镇职工医疗保险产生影响:家属覆盖不完全的缺陷得以弥补,单位覆盖不完全的缺陷仍然存在;个人帐户功能设计不完善,增加了基本医疗保险制度的风险;保障水平的差异造成新的制度缺陷;强化了引导卫生资源流向基层医院的功能,卫生资源配置不合理问题有望得到解决。 

    新干县城镇职工基本医疗保 险制度 (简称城镇职工医保 )于2002年 12月1日正式实施,至今已有多年的实践。《新干县城镇居民基本医疗保险试行办法》(简称城镇居民医保 )已于 2007年 7月6日正式启动 ,城镇居民医保的实施 ,对城镇职工医疗保险产生的现实影响,值得我们关注。 
    一、家属覆盖不完全的缺陷得以弥补,单位覆盖不完全的缺陷仍有待解决  
    新干县城镇职工基本医疗保险制度具有制度覆盖不完全的缺陷,制度把职工的直系亲属排斥在外,覆盖面显得更为狭窄 。实施公 费 医疗制度和劳保医疗制度时期,我国的所有制结构单一,城镇职工主要是在 公有制的行政、企事业单位工作,“三个人的活五个人干”的就业 体制和严格 的户籍管 理制 度维 持着城镇居民的高就业率,绝大多数的城镇居民得到公费医疗制度或劳保医疗制度的庇护。但是 ,在新干县城镇职工医疗保险制度实施之际,单一公有制 的所有制结构格 局已经打破,虽然,从制度设计上,城镇 职工医疗保险是要 求覆盖所有的行政、企事业单位 ,但在实际操作中,并没有切实 可行的措施 保证 非公有制单位全部参保 ,且职工医保并不包括职工的直系亲属 。因此 ,新干县城镇职工医疗保 险制 度存在单位覆盖不完全(部分私有企业不参保)和家庭成员覆盖不完全(直系亲属不能随同职工参保 )的缺陷。新干县城镇职工基 本 医疗保 险制度虽然已实施多年,但是,至2009年,新干县城镇职工基本医疗保险的实际参保人数为1.7万人,如果 按全县城镇户籍人口 6.9万人计算 ,参保 率刚过25%。新干县城镇职工医疗保险制度覆盖不完全所造成参保率低的问题 ,不利于有效解决民生问题,消除社会不稳定因素,已直接影响到和谐社会的建立。 
    新出台的城镇居民基本医疗保险制度 ,其参保对象包括了在校学生、未成年人、非从业居民及老年居民,在相当程度上弥补了职工医保制度中家属覆盖不完全的缺陷 ,但单位覆盖不完全的缺陷仍有待解决。在当前政府大力招商引资的新形势下,新干县城 镇非公有制经济就业人员不断增加 ,非公有制经济就业比例不 断攀 升。现有制度已确保行政单位和国有企事业单 位工作职工和国有关改破企业、农林水、大集体企业职工得到基本医疗保险的庇护 ,但工业园区等非公有制单位还有 很多职工没有参保 。不能保证非公有制单位参保,制度覆盖不完全的缺陷就不可避免 。现实的情况是,非有公有制单位让极少部分职工参保 ,没有参保的职工患病时以冒名顶替 的方式获得医疗保障的不规范行为就经常发生 。医疗保险机构为遏 制被保险人的不规范行为 ,赋予医疗机构更多的责任(如核准病人身份)或实施更多的监管 (如实行医师处方权制度 ),从而加重了医疗机构的负担,经办机构工作量也大增,从而也引发了经办机构和医疗机构监管矛盾。只要居民医疗 保险制度不能解决单位覆盖不完全 的缺 陷 ,基本医疗保险制度在实际运行中就会造成了两种不 良效果 ,一是引发“单位互济”(即没有参保职工患病时以冒名顶 替的方式获得医疗保障)现象 ,二是推 动制度成本(管理费用)上升,致使保险基金入不敷出和经办机构运转困难。 
    因此,完善城镇职工医疗保险制度,应由政府出面,从市场准入、税收等方面采取切实可行的措施 ,确保非公有制单位依法参保。 
    二、个人帐户功能设计不完善,增加了基本医疗保险制度的风险  
    到目前为止 ,新干县城市基本医疗保险制度包括了城镇职工医保和城镇居民医保。新干县城镇职工基本医疗保险制度设计了个人帐户,职工按一定的缴费基数(2009年月基数为1366元)和缴费率(8%)交纳基本医疗保险费,鼓励劳动者为 自己的健康负责,无病时为有病作经济上的必要准备。同时,在支付方法上,新干县城镇职工医疗保险制度规定,个人帐户按不同的年龄段划入(2009年人均划拨约590元),个人账户的资金归个人所有,门诊医疗费用完全由个人支付,住院医疗费用超过封顶线后才进入社会统筹。这实际上是要求人们在一定程度上对自己的健康负责,只有当健康情况进一步恶化 ,个人 承受确有困难时 ,才会 得到社会 的帮助 。这有 利于 培养个人对健康负责的观念。从理论上讲 ,个人帐户在一定程度上削弱了社会保险中风险机制共担的作用(因为个人账户中的资金不能在社会范围内调剂使用),能有效遏制第三者付费所带来的费用上升问题。 
    2007年出台的《新干县城镇居民基本医疗保险试行办法 》也设计了个人帐户,且居民参保方式不 具有强制性,只是用政府资助的办法鼓励居民参保。2010年政府提高了补贴标准后,未成年人、在校学生个人年缴费30元 、政府资助120元 ;成年居民个人年缴费100元,各级政府资助120元;城镇低保户居民个人不缴费,参保资金完全由政府资助。城镇居民个人帐户成年人划50元,未成年人划15元,个人帐户资金归家庭成员所共有,可用于预防保健等健康投资,个人帐户资金余额可抵个人缴费。城镇职工和城镇居民个人帐户不同的功能设计,造成两方面的不良后果:一是城镇居民因个人帐户金额较小又可抵缴家庭个人缴费,而不会急于用完,但城镇职工则相反,职工因个人帐户资金积存较多而提前使用或过度使用,造成了资源的极大浪费 ;二是城镇居民医疗保险因缴费少,还设立了个人帐户,导致城镇职工中的灵活就业人员选择住院医疗保险(城镇职工住院医疗保险按5%缴费,不设个人帐户。2009年按在职职工月平均工资1166元计算,需缴费669.6元)的越来越少,从而加剧了城镇职工医保扩面难。 
    新干县城镇职工基本医疗保险制度实施的事实说明,个人帐户遏制费用上升的设计并没有收到预期的效果 ,且管理成本很高(其管理涉及 医保 部门、定点医院、定点药店)。因此,调整城镇职工医保个人帐户的功能和管理方式,如可为家庭成员所共同使用、可于预防保健、用于购买居民医保等设计,成为完善城镇职工医疗保险制度不可回避的问题。 
    三、保障水平的差异造成新的制度缺陷 
    我国城镇医疗保险制度从诞生开始,一直受制度缺陷的困扰,原有的公费医疗和劳保医疗制度 ,受第三方付费制度缺陷的影响 ,对供需方缺乏约束机制,为医生诱导需求(即把不必要的需求或潜在需求转化为现实需求)和实现费用转移(如无病要药 、搭车开药等 )提供了方便,因此,公费医疗制度和劳保医疗制度 因费用上升难以为继 ,非改不可 。城镇职工医疗保险则存在着制度 覆盖不完全的缺陷,主要表现为没有足够的措施 保证 非公有制单位参保、参保对象不包括职工直系亲属等方面,其家庭成员覆盖不完全的制度缺陷,为“家庭互济”、“一人参保,全家吃药”提供了方便,从而推动制度成本(费率)上升,或使保险基金入不敷出。 
    新出台的《新干县城镇居民基本医疗保险试行办法 》与新干县城镇职工基本医疗保险制度相比较,后者的保障水平明显高于前者。以医疗保险住院统筹基金报销比例为例,前者个人负担比例控制在15%以内,后者报销比例在50%以下。虽然,现在还没有足够的数字说明医院与投保者有共谋行为,但是,一个家庭(甚至家族)有两种不同的医疗保障水平,本身就为“易名看病”、“家庭成员(或家族)互济”提供了方便,这种方便一旦与医疗机构的经济利益结合在一起 ,(即医疗机构为吸引病人,争取更多的业务量 ,最大 限度容忍患 者违规 )居 民医疗费用向职工医疗费用转移就难以避免。当然,理论上可以认为,一切制度缺陷都可通过加强管理加以解决,但是,加强管理的过程往往会加大管理成本。这就是制度经济学上所讲的制度成本问题,即制度的不完善会推高交易成本。 
    因此,完善职工医疗保险制度的思路,应尽快缩小两者保障水平的差异。 
    四、强化了引导卫生资源流向基层医院的功能
    卫生资源合理配置的重要性,在于卫生资源的稀缺性。卫生资源的稀缺是永恒的,因为卫生资源 相对于人们的卫生需求永远是不足的。当人们为温饱而操心时,有病才紧急求医,当人们进入小康水平时,无病求长命就是明证。因此,让现有的卫生资源满足所有人的需要是不现实的,我们所要研究的问题应该是让现有 的卫生资源发挥最大的效用。 
    我国是一个发展中国家,卫生资源极其有限。国家对卫生资源的配置又很不合理,卫生需求的正三角与卫生资源配置的倒三角使我们陷入了一方面很穷、一方面又很浪费的困境。大部分的病患者习惯到大城市的综合性医院就诊,本可利用当地的乡镇社区医疗资源却到综合医院求医,经济条件稍好的市民,有病就往省外的上海、北京等大城市转,2010年据县医保局统计的城镇职工和城镇居民转院率达到了30%以上,过度利用卫生资源,造成资源的浪费。这就是老百姓讲的“大炮打蚊子,杀鸡用牛刀 ”。与此同时,乡镇和社区卫生服务中心会因服务量不足引起卫生资源 闲置。因此,过度利用卫生资源与卫生资源闲置造成的结果是一样的,那就是使有限的卫生资源在极其浪费中更显不足。 
    新干县基本医疗保险制度对医疗消费实施规范管理的重要目标,是要吸引更多的“参保者”利用基层卫生服务 ,以建立“大病上医院,小病进社区”的就医模式。《新干县建立城镇居民基本医疗保险制度试行办法》所设计的统筹基金起付标准,从一级医院到三级医院是从低到高。以城镇居民进入统筹基金起付标准为例,一级医院为100元,二级医院200元  ,三级医院为300元 ,即居民到社区医院看病能更早进入社会统筹,更快得到社会统筹基金的帮助。共付段统筹基金给付比例从一级医院到三级医院则是从高到低。以城镇居民共付段统筹基金给付比例为例,县内一级医疗机构70%,县内二级医疗机构60%,县外省内医疗机构50%,转外省40%。即居民到社区医院看病个人支付更少的费用。上述制度设计的目的在于利用利益机制,引导卫生资源流向基层医院、在本地医院。在这种制度设计下,患者越是在基层医院求医,就越早进入社会统筹 ;进入社会统筹后,得到社会统筹基金的帮助也越多。如果再加上基层医院医疗价格更低 ,距离更近等因素,任何一个病患者,都会首先选择在基层医院就医。社区卫生资源得以充分利用 ,能改善社区卫生机构的生存环境 ,从而吸引卫生人员流向基层医院 ;有才干的卫生人员愿意到社区卫生机构工作,又会改变群众对社区医疗不信任的现状,提高居民利用社区卫生资源的自觉性。 
   《新干县建立城镇职工基本医疗保险制度试行办法》实施以后,基层医院的困境并没有发生根本性好转,其原因可能是多方面的,但也有职工医保制度在引导卫生资源流向方面不尽人意的因素,医疗保险政策配套措施没有到位,职工对基层医院的医疗技术持不信任的态度,基层医院没有与县医疗保险信息系统联网,等导致职工不愿意在基层就医。城镇职工医保制度的设计方面,应从住院报销比例住院起付线、封顶线等多方面考虑,引导职工“大病上医院,小病进社区”。 
   因此,笔者认为,城镇居民医疗保险制度的实施,推动了城镇职工医疗保险制度的进一步完善。