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医保信息2009第19期

来源: 发布时间:2010-05-14 11:59:49 打印 关闭

 

 

医保信息

 

19

(总第118期)

 

  福建省医疗保险管理中心             2009917

                                   

 

 

 

 

 

省医保中心着力推进城镇基本医疗保险扩面工作

 

为确保完成人力资源和社会保障部下达我省今年实现1055万人参加城镇医疗保险的扩面任务,根据上半年任务完成情况,近日,省医保中心下发通知,对我省下半年城镇基本医疗保险扩面工作进行了全面部署。

一是进一步提高认识。截止20097月底,全省参保缴费人数831万人,其中城镇职工参保缴费人数477万人,城镇居民参保缴费人数354万人。与人力资源和社会保障部下达的1055万人任务数还有一定距离,仍存在少部分地区重视不够,宣传不力等问题,必须引起高度重视,采取有力措施,切实加以解决。各设区市有关部门要从贯彻落实科学发展观的的高度,进一步提高认识着力完善政策和管理,推进体制改革和制度创新,切实解决居民医疗保障问题。加强部门协调配合,共同为城镇基本医疗保险扩面工作开展创造良好条件,确保完成人力资源和社会保障部下达的1055万人任务数。

二是加大宣传力度。城镇居民基本医疗保险涉及面广,政策性强,社会高度关注。各医疗保险经办机构要认真学习、深刻理解国务院、省政府文件,领会精神实质,把思想统一到省委、省政府决策部署上来,增强共同参与这项改革的自觉性,积极化解可能出现的矛盾,保证试点工作健康推进。坚持正确的舆论导向,将宣传工作常态化,采用集中宣传和经常性宣传相结合,以及进社区、进家庭、进校园等多种宣传形式,特别是运用典型事例进行宣传,把这项试点惠民利民的重要意义讲透,把政策讲准,把办事程序讲清,积极释疑解惑,让广大居民明明白白,调动居民参保积极性。

三是落实工作责任。各设区市要依据省政府办公厅下达各地的任务情况,将指标分解到各县区,将工作任务完成情况列入目标管理考核内容,加强领导,明确目标,制定措施,落实责任,加强督查。一要加强与相关部门协调配合,共同做好在校学生、城镇低保对象、残疾人和非从业居民的参保缴费工作;二要着力解决医改后关闭破产国有、城镇集体企业退休人员及困难企业职工参保问题。三要大力推进三资、民营和个体等非公有制经济组织,以及个体工商户参保。

五是逐步提高待遇水平。各地要根据基金结余情况,组织开展对当年得大病的参保居民进行二次补偿,在可控基础上进一步提高基金使用效率和参保居民待遇水平。积极探索普通门诊费用统筹,进一步减轻参保居民负担,扩大制度受益面,增强居民参保吸引力。

五是积极推进市级统筹工作。探索市级统筹下的基金调剂和平衡机制。除做好泉州、龙岩两个试点城市的市级统筹先行试点工作外,同时抓好其他城市市级统筹先期准备。加强试点城市基金收支监控,强化风险预防和调控,做好市级统筹经验总结和推广。通过市级统筹加大基金统筹调剂规模,以应对职工医保不断向困难群体扩面的要求。

六是不断提高经办服务水平。各级医疗保险经办机构要创新工作机制,不断提升管理服务水平。通过延长参保登记和缴费时间, 开展常年化登记和缴费参保,以及简化医疗费用结算程序等灵活措施,为参保居民提供优质便捷的服务,使城镇居民能够便利参加基本医疗保险、享受医疗保险待遇。

(福建省医疗保险管理中心)

 

莆田市医保中心开展定点医院“串换药”专项检查

 

为加强定点医院管理,确保医保基金的合理支出,莆田市医保中心按照全省开展定点医疗服务管理专项检查的的统一部署和要求,立即着手制定实施方案,加大检查力度,组织了8个专项检查组,32位业务人员,从7月份起,采取网上稽核、检查病历、校对信息、核对清单、明查暗访等多种有力措施,对全市72家医保定点医院“串换药”情况进行专项检查,查出部分定点医院存在不同程度的“串换药”问题;存在人卡不符,冒名顶替现象;存在不合理用药、超量开药,分解处方等行为;存在医保收费未严格按照处方项目录入收费现象;存在病历书写不规范问题,如处方上没有医生、配方员、发药员的签名,处方上的药品使用商品名,处方修改无医生签名;存在药品管理混乱问题,有的医院药品出库单上没有出库记录,有的甚至没有建立药品进出库记录制度;存在药品购销账目不统一现象,有处方有收费却没有药品购进的单据,药品收费数量大于购进数量;存在不合理收费、违规收费行为,如住院床位费超标,无医嘱有收费,有医嘱多收费,清单上的收费项目与医嘱不符等;存在个别“外伤患者未办理审批手续给予记帐,生育费用按医保记帐”等9种不同类型的问题。

针对上述检查发现的问题,莆田市医保中心为进一步规范和加强定点医疗服务管理,提出以下五点改进意见:

一是责令定点医院对存在的问题立即整改。违规费用将在结算考核中予以扣除。

二是强调各定点医院要进一步进行自查自纠。

三是各定点医院要加强管理,严格按照与医保中心签定的协议和医保相关政策执行,为参保患者提供优质的医疗服务。

四是各定点医院要加强医保政策宣传,让参保患者更多地了解医保,遵守医保规定,避免参保患者提出串换药等不合理的要求。

五是各中心要加强对定点医院的监督管理,全面启用医疗稽核系统进行实时监控,要定时和不定时下定点医院检查,防止违规行为发生,保证医保基金健康安全支出。

(莆田市医保中心供稿)

 

莆田市医保中心开展医疗保险

部分业务工作综合检查评估工作

为全面落实《福建省医疗保险经办机构内部控制检查评估工作方案》,有序推进莆田市医疗保险经办机构内部控制检查评估工作的深入开展,切实保障医疗保险基金的安全运行,莆田市医保中心从724日起,组织相关人员对县(区)医保中心及定点医疗机构医疗保险部分业务工作进行综合检查评估工作。检查评估组认真对“医疗保险业务类、综合类档案管理工作开展情况;医疗费报销明细录入工作开展情况;医疗稽核模块应用情况;网上银行支付工作开展情况;当年度退休人员个人医保费缴纳办法的执行情况;门诊特殊病种和治疗项目医疗费用直接刷卡结算工作开展情况;医疗保险经办机构内部控制自查自纠工作开展情况;定点医疗机构服务质量专项检查工作开展情况”等9个方面进行综合检查评估。当场反馈检查中发现的问题,并要求予以整改。对综合检查评估中工作成绩显著的单位在本系统内进行通报表扬;对工作落实不到位,成效特别差的单位在系统内通报批评。

(莆田市医保中心供稿)