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医保信息2009第23期

来源: 发布时间:2010-05-14 12:02:56 打印 关闭

医保信息

 

23

(总第122期)

 

  福建省医疗保险管理中心              20091123

                                   

 

 

 

 

 

【编者按】医疗服务是否合理,一方面关系着病人的看病负担,另一方面事关我国医保基金的支撑能力。控制医疗费用不合理增长是个广为关注的课题,除卫生行政部门加强对医院的监管外,医保经办机构改革费用支付方式,让医院积极主动地建立起自律机制来约束自身的不规范行为,也是一条出路。宁夏近日出台了指导意见,在这方面进行试点,《中国劳动保障报》对此作了专题报道,现将有关信息转载如下,供我省各级医保经办机构学习借鉴,以期推动我省医保费用支付结算方式的改革创新。

 

宁夏从费用支付方式改革着力

控制医疗费用浪费 避免医疗服务缩水

 

为有效控制医疗费用不合理增长,保证统筹基金收支平衡,同时保障参保人员的基本医疗,近日,宁夏回族自治区人民政府出台了《宁夏回族自治区城镇基本医疗保险统筹基金费用结算和支付管理指导意见》,规范了社会保险经办机构与定点医疗机构的结算关系,指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法,引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性运行机制,实现以比较低廉的费用提供优质服务的目标。

宁夏希望在医保经办机构与定点医疗机构之间,建立和推行以总额预付制为主体,按病种付费、按人头付费等为补充的基本医疗保险费用结算新机制,逐步改变现行按服务项目付费的结算方式,实现由后付制向预付制转变、单一制向复合制转变。2010年银川、石嘴山两市将开展新结算办法试点,2010年下半年计划在全区推开。

一、支付方式:超支分担,节约留成

完善医疗保险费用支付方式,实行总额控制、按月预付、超支分担、节余留成的结算方法,即统筹地区人力资源社会保障部门每年根据基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,确定辖区内各定点医疗机构“统筹基金年度控制总额”和“月平均控制总额”。医疗保险经办机构向定点医疗机构按月拨付“统筹基金月平均控制总额”的90%,每月预留10%的统筹基金作为质量保证金在年终根据考核结果予以结算。为鼓励定点医疗机构加强管理,减少浪费,规定年终定点医疗机构全年应支付统筹基金总额超过“统筹基金年度控制总额”的,超支在5%以内的部分,由基本医疗保险统筹基金和定点医疗机构分别承担50%,超支在5%以上部分由定点医疗机构承担。对于年度医疗费用控制较好,年终全年应支付统筹基金总额未超过“统筹基金年度控制总额”80%以上的节余部分,结合年终考核,由定点医疗机构留成。全年应支付统筹基金总额低于“统筹基金年度控制总额”80%的,经年终考核确实完成规定服务量等结算指标的,节余部分留成给定点医疗机构;对经考核未完成规定服务量等结算指标的,由医疗保险经办机构按照协议规定在下年度预拨费用中抵扣。

二、病人的自付比例一目了然

明确要求定点医疗机构合理控制参保人员自付费用。规定参保职工医疗费用分别按三级、二级、一级医疗机构(含社区卫生服务机构)个人平均负担率不超过40%30%20%,参保居民医疗分别按三级、二级、一级医疗机构(含社区卫生服务机构)个人平均负担率不超过60%50%40%,转外地住院人次不得超过本院医保住院总人次的5%-8%,并纳入医疗保险年终医疗服务质量考核范围。超过控制指标的,除考核扣分外,还要适当扣减当年的“统筹基金年度控制总额”。

三、积极探索按病种付费

探索建立按病种付费方式。实行按病种付费,不同等级医疗机构确定不同支付标准,对不同治疗效果的付费标准要体现差别。用药范围、诊疗等服务项目可适当放宽。单病种包干定额包括住院标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费用及临床病理费等。各地要根据前三年不同等级医疗机构单病种实际发生费用、临床治疗路径,进行详细成本核算,综合确定包干定额。严禁医疗机构采取门诊收费或多次住院等各种手段分解单病种医疗费用。确定的单病种费用由统筹基金按规定比例支付,职工医疗保险和居民医疗保险单病种费用由统筹基金支付比例分别为80%左右和55%左右。单病种付费结算不设住院起付线,也不受医疗保险三个目录的限制。

各定点医疗机构实行新结算和支付办法后,是否会导致医院缩减医疗服务,诊疗过程中“偷工减料”?对此,宁夏指导意见强调医院应该严格执行医疗保险规定,做到因病施治,合理检查,合理用药,不得将统筹基金控制总额分解到医务人员或参保人员个人,不得以任何理由或借口推诿病人,不得降低住院标准和空挂住院套取医疗保险费用。同时要加强监督,强化医疗保险协议和考核管理。

 

链接一:医院与医保:从博弈到共赢

 

    国内外医疗保险制度改革的实践表明,支付方式的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制,定点医疗机构必须主动适应医保费用支付方式的改革,才能实现医疗保险机构、参保人员和定点医疗机构“三方共赢”的目标。

支付方式的改革,要求医院采取有效的措施适应改革,包括:

一、思想上的适应性调整

改革前,医院在执行医保政策时总是“做大做强,能超即超”,形成与医保管理部门博弈的阵势。而改革后,“节省才能挣钱”,但为维持医院学科发展及核心竞争力,医疗服务数量、服务质量和社会满意度也不能降下来,新技术还要继续开展,这要求各级医务人员在思想上要有充分的转变——认真用好每一分钱,杜绝不合理的用药及过度治疗。

二、强化医政、药品、耗材管理

要求各科室严格按照《临床诊疗常规》对病人实施检查治疗,并探索主要病种诊治的临床路径,既要保证医疗质量,又要减少浪费,即该做的检查、治疗一个也不能少,但重复、过度的治疗要尽量杜绝。对医院药品种类和结构进行调整,在同样疗效的情况下首选国产适宜药品,限制进口高价药品的种类和数量。加强对各药品用量的监控,如每月高用量药品种类监督、医生高频度用药种类分析。倡导科室尽量使用在医院中心供应室生产的可重复消毒使用的或价格较便宜的器械,并成立由相关部门组成的类似“药事委员会”的“耗材管理委员会”,对新进耗材进行讨论,共同协商决定耗材的进院、收费、医保支付等问题。

三、调整绩效考核机制

为调整医院医疗的收入结构,控制药品、耗材收入在医院总收入的比例,考核体系中加大对药品比例、耗材比例、工作量、医疗服务质量等指标的权重。对医院自查发现的不合理检查治疗等问题,要加大扣罚力度,通过经济奖惩的手段合理控制科室医保费用。

四、加强成本核算,降低运营成本

鼓励科室通过加强工作量、缩短平均住院日等,提高运行效率,提高资源利用率,降低运行成本。并向科室强调成本核算观念,明确将成本核算分摊到各部门的薪酬分配中去,形成各部门注重成本、减少浪费的风气。相关部门在进一步加强科室成本核算的基础上,探索医疗项目成本核算和病种成本核算等的计算,为科室提供更好的经营指导,通过控制成本来合理控制费用。

总之,医疗保险经办机构与定点医院间的结算方式不同,定点医院就会采取相应的管理措施,以保持与经办机构结算方式的一致性。不管采取何种基金支付方式,只有找到了双方利益的均衡点,实现双方利益共赢,才能最大限度地为参保人员提供优良的医疗保障,最终实现三方共赢。

 

链接二:医疗费用支付方式及其特点

 

按服务项目付费

是指对医疗服务过程中涉及的每一服务项目制定价格,按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。这是我国一直沿用的、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式,属于“后付制”。

优点 医疗服务供给者可以获得全额补偿;利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。

缺点 医疗收入与服务费用支出直接挂钩,整个支付系统中没有提高效率和降低支出的激励机制;容易倾向于发展高精尖医学技术,而忽视常见病、多发病的防治;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,审核量大。

按服务单元付费

是按平均费用标准付费的方式,属于“后付制”类型,是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病史,并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。

优点 利于医院抑制不必要的服务和用药,降低医疗成本并增加收入;费用结算程序简便。

缺点 容易刺激医院出现人为分解门诊处方或住院次数,增加就诊者门诊次数,延长患者住院日数;支付标准统一、固定,容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务,尽量多地收治轻病例,推诿重症患者。

总额预付制

是由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况,按某种标准,确定某一医疗机构一定时期的预算总额。总额一旦确定就不可更改,费用超出总额限定的部分需要医院来承担相应责任。

优点 会促使医院和医务人员主动采取措施来控制过度用药和过度检查等服务成本、管理成本和运营较低,可预测支出,保证医疗保险费“收支平衡”。

缺点 没有直接的服务效率激励机制,医院可能消减某些必要的医疗服务;预算额度的合理确定有一定难度,尤其是在病人可以在定点医院间自由就诊的情况下。

按人头付费

属于“预付制”,是由保险方和医疗服务供方组成一体化的保险机构,按照约定医院或医生服务对象的人数和规定的收费定额,预先偿付医疗服务费用,从而促使供方自觉采取费用控制措施,以期最大限度地降低发病率,减少费用开支。

优点 较强的定额约束使医院主动控费意识增强,把工作重点引导到预防保健上来,实现以“预防为主”的目标;可准确地预测费用支出,控制医疗费用上涨;一定程度上可降低发病率。

缺点 如果不根据个人风险进行调整,医院会降低服务成本,限制可提供服务的数量和质量;低风险人群容易被医疗机构选择入保,疑难重症患者则被推诿。

按病种支付

是在疾病分类基础上制定出的病种标准收费额,其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关,而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。

优点 利于医院的医疗质量管理以及诊疗水平,促进建立健全成本核算体系,降低经营成本;有助于提高病案管理质量,促进建设信息系统和标准化管理;有效控制医疗费用的不合理上涨,遏制乱收费。

缺点 医院能通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次及住院而获得经济利益;医疗保险机构的管理成本较高,对超过定额费用标准的危重急症患者,诊治过程可能会出现“偷工减料”或推诿现象。

按疾病诊断相关分组-预付款制度(DRGs-PPS

以国际疾病诊断分类标准(ICD-9)将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组,每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分类标准,结合循证医学依据,通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准,并预先支付给医疗服务机构的医疗费用支付方式。

优点 医院能够得到较合理的医疗资源消耗补偿,提高服务效率和质量,加强内部管理,确定最合理的诊疗流程,自觉控制费用,降低成本,合理利用医疗资源;可使复杂的医疗支付标准化;改变了医疗保险作为第三方的被动局面。

缺点 通过减少必要的服务和诱导不必要的诊次和住院而获得经济利益;疾病分类中低费用的患者可能会被医疗机构选择诊断为高费用病例种类,以增加补偿。