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医保信息2009第24期

来源: 发布时间:2010-05-14 12:03:39 打印 关闭

医保信息

 

24

(总第123期)

 

  福建省医疗保险管理中心              2009127

                                   

 

 

 

 

 

莆田市医保中心建立串换药专项管理长效机制

 

莆田市医保中心经过多次大规模集中对各医保定点医院的专项检查,发现一些严重的违规行为,其中串换医疗保险药品与诊疗项目行为尤为严重。为遏制定点医院、定点药店串换药违规行为,近日,莆田市医保中心建立串换药专项管理长效机制。

一、建立检查制度。要求各医保定点医院、定点药店要严格按照医保政策和有关协议规定,为参保职工提供优质的医疗服务,定期对医疗服务行为进行自查自纠。医保中心要通过系统监控和实地检查相结合的办法对医保定点医院、定点药店的服务管理进行监督检查;要充分发挥医保信息系统在管理中的作用,通过稽核管理软件,对参保人员就医购药实行全程、实时跟踪监控;平时要不定期对定点医院、定点药店的串换药等违规行为进行实地抽查、集中检查、交叉互查和半年一次考核检查。检查采取“四查四看” 的方法,即一要全面启用“医疗稽核”系统,进行实时监控,查患者用药情况,看用药是否合理;二要抽查处方、用药清单、发票、病历档案,看与医保信息系统记录是否一致;三要查药品的进、销、存明细情况,看与单子的数量、品种、规格、价格是否相符;四要明察暗访,查参保患者的现场就诊,看“人卡”是否对应。

二、落实举报制度。全面落实《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》(闽劳社文[2009]57号)文件精神,充分发动社会各界和新闻媒体,共同监督医保定点医院、定点药店和参保人员执行医保政策情况。要求各定点医院、定点药店在显要位置设立医保监督举报电话、举报信箱等,通过举报方式,多方收集意见,加强对定点医院和药店的监督,进一步规范定点医疗服务管理。

三、健全宣传制度。在医保定点医院、定点药店醒目位置张贴医保政策知识,主动提供医保政策宣传服务,利用媒体报纸、网络信息宣传医保新政策,集中上街设点宣传,发放医疗保险知识百问百答宣传册,加大宣传力度。让医保工作人员和参保职工了解医保政策,自觉遵守医保政策,参保人员、定点医疗机构和定点零售药店均不得挪(套)用医保基金;不得冒名顶替就诊;不得串换医保目录药品与诊疗项目;不得骗取医疗保险基金,杜绝串换药现象发生。

四、兑现奖惩制度。根据基本医疗保险政策和有关服务协议,各医保中心对发现的问题要进行处罚。对“串换药”现象严重、管理不到位、管理措施不力的定点医疗机构、定点药店,将采取限期整改、暂停医保定点资格、甚至取消医保定点资格等方式给予相应处罚;对情况十分严重的将按照骗取社保基金的行为,追究相关单位和责任人的法律责任,对医保政策执行好的定点医院、定点药店将予以通报表扬。

(莆田市医保中心供稿)

 

尤溪县召开全县新型农村合作医疗

和居民基本医疗保险工作会议

 

近日,尤溪县召开全县新型农村合作医疗和居民基本医疗保险工作会议。各乡镇长、分管领导、财政所长、劳动保障所所长、医院卫生院长、社区主任以及县新农合管委会、城镇居民管委会成员单位负责人共120多人参加了会议。

会议回顾一年来新型农村合作医疗和居民基本医疗保险运转情况,安排部署2010年工作任务。会上,县政府向各乡镇和教育局下达了新农合和居民医保目标责任书,并列入2010年政府绩效工作目标考核。县长曹榕庆强调,建立新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度是县委、县政府关注民生、构建和谐社会的重要举措,各级领导要高度重视。同时,对做好新一年度的新型农村合作医疗和居民基本医疗保险工作提出五点要求:

一是思想认识要再提高。建立基本医疗保险制度是人民群众抵御因病致贫、因病返贫的最有效途径,是推进社会社会发展的重要举措。各有关部门要增强工作的使命感和责任感,采取措施,狠抓落实,努力实现人人享有基本医疗保障的目标,真正达到改善民生、促进社会和谐稳定的目的。

二是目标任务要再明确。做好缴费工作是新型农村合作医疗和居民基本医疗保险工作的前提条件和重要基础。2010年新型农村合作医疗参合率必须达到97%以上,居民基本医疗保险参保率要达到95%以上。

三是宣传力度要再加大。通过广播、宣传单等手段,把实施新农合这项工作的目的、意义讲透;把新农合运行机制的具体内容讲透;把政府支持和资金管理、报销办法和程序讲透,让广大人民群众充分了解这一惠民政策。

四是工作措施要再强化。各乡镇、各有关部门负责人要加强对新农合工作的领导,将这项工作列入重要议事日程,按照县委、县政府提出的目标任务、时间要求,做到主要领导亲自抓、负总责,分管领导具体抓,层层签订责任状,确保按时圆满完成目标任务。

五是运行机制要再完善。通过进一步调整和完善基本医疗保险制度,加大对基金监督力度,规范医疗服务行为,控制医药费用不合理增长,确保这一利民惠民政策落到实处。

(尤溪县医保中心供稿)