收藏本站返回首页设为首页
网站公告
医保新闻
政务公开
全省联网
全民参保
最新政策
医保信息
图片新闻
政府讯息
地方信息
热点新闻
>more
>more

福州市出台医保医疗稽核业务流程及内部控制管理办法

来源:福建省人力资源和社会保障厅 发布时间:2010-08-05 09:44:59 打印 关闭

福州市近日出台《福州市医保医疗稽核业务流程及内部控制管理办法》,针对定点医疗机构和定点零售药店的费用稽核流程和内控规范管理做出如下规定:

    一是医疗费用稽核工作岗位设初审和复审两个岗位,并实行定期轮岗。原则上同一稽核人员对同一定点单位连续稽查的时间不超过3个月。

    二是医疗费用稽核款采取先剔除,后根据定点单位反馈情况和现场调查结果于次月补给。

   “稽核费用的剔除”指:医疗稽核人员对参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用医保卡结算医疗费用的合规性进行初审,并由复核人员进行复核,对“重复收费”、“超标收费”、“使用数量超标”、“超治疗范围”、“错账”、“分解收费”、“非医保对应成医保”等违规费用予以剔除。具体程序如下:1、医疗费用剔除由“经办人”与“复核人”两个不同的岗位人员,分别在相关书面或电子文档等材料上签字;2、医疗费用剔除材料经复核人员复核后,形成科室意见报中心分管领导审批;3、费用结算人员根据审批后的医疗费用剔除金额编制费用结算报表。

   “稽核费用的补给”指:对定点单位提出的剔除费用反馈意见,稽核人员须认真核实,以行规和协议为准绳进行甄别,对于合规的费用予以补给。具体工作程序如下:1、定点单位作出反馈报告,要求补还剔除款,并附上相关说明资料;2、负责剔除医疗费用的“经办人”与“复核人”对报告及相关资料的真实性、合规性进行审核、甄别;3、科室集体研究提出处理意见,对反馈报告中合理性费用报中心领导审批后予以补还;4、费用结算人员根据审批后的医疗费用补给金额编制费用结算报表。

    该办法于今年7月1日起正式执行,将对违规费用起到良好的控制作用,同时进一步增强医疗稽核业务流程的规范性。