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福州市出台医保定点医疗机构违规处理办法

来源:福建省人力资源和社会保障厅 发布时间:2010-08-05 10:18:42 打印 关闭

 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理,福州市日前制定《福州市医保定点医疗机构违规处理办法》,办法规定如下:

    一是医疗机构存在以下违规行为的,终止医疗服务协议,报同级劳动保障局取消医疗保险定点服务资格,2年内不予受理定点服务申请,并拒付相应违规费用:1、空刷医保卡套取医保基金;2、为其他非定点医疗机构代刷医保卡套取医保基金;3、因违规、违法被卫生等行政部门处罚并建议取消定点;4、严重造假行为。

    二是定点医疗机构存在下列行为的,其相应违规费用医保基金不予支付:1、非医保项目对应成医保项目;2、错误传送结算数据;3、超治疗范围;4、使用数量超标;5、超标准收费;6、分解门诊处方或住院次数收费;7、重复收费。

    三是医疗机构医务人员有意让参保患者冒卡就诊、恶意滥开药的,予以停止医保处方权处理:1、造成医保基金流失1000元以下的,暂停3个月医保处方权;2、造成医保基金流失1000元至5000元的,暂停6个月医保处方权;3、造成医保基金流失5000元至10000元的,暂停1年医保处方权;4、造成医保基金流失10000元以上的,永久取消医保处方权。

    四是定点医疗机构存在空开处方或篡换医保项目套取医保基金等违法行为的,除拒付相关费用外,予停止医保定点服务处理:1、造成医保基金流失3000元以下的,暂停3个月医保定点服务;2、造成医保基金流失3000元至5000元的,暂停6个月医保定点服务;3、造成医保基金流失5000元至10000元的,暂停1年医保定点服务;4、造成医保基金流失10000元以上的,报同级劳动保障局取消医保定点服务资格。

    五是对医疗机构存在以下的医疗收费不予支付;情节严重的,按相应费用发生额的3倍在结算款中扣除;情节特别严重的,另扣除结算款(不低于3000元),同时对责任人做出相应处理:1、滥开大处方、滥用大型检查的费用;2、弄虚作假的项目费用;3、违反国家、省市收费规定收取的费用;4、因医疗事故发生的费用;5、因假药、劣药发生的费用;6、各种科研性、临床验证性的用药与诊疗项目;7、医疗费用清单与医嘱不符的医疗费用;8、定点医疗机构的医保操作员无证上岗或授权无证人员操作医保系统的;9、定点医疗机构被新闻媒体曝光,或被卫生、药监部门查处的;10、其他不当侵占医疗保险基金的费用。