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福建省省本级和福州市大额医疗费用补充保险管理现状的分析

来源:福建省医保 发布时间:2008-06-02 23:58:32 打印 关闭

 

福建省省本级和福州市大额医疗费用

补充保险管理现状的分析

 

福建省基本医疗保险全面启动实施的同时,总结了厦门市医疗保险制度改革扩大试点的工作经验,采取用商业补充医疗保险的办法解决基本医疗保险封顶线以上大额医疗费用的负担问题,减轻了基本医疗保险的压力,化小了风险,分清了责任,发挥双方共管的作用,为建立多层次医疗保障体系和提高医疗保障水平走出了一条新路,得到各级领导和有关专家们的肯定。厦门市医保运行5年逐步进入良性循环。福建省医保全面启动后,大多数统筹地区运行情况也是良好的,并且同医疗费用结算办法直接关联,凡采取总额控制、平均定额结算管理为主和按支付能力结算管理的统筹单位,大额医疗费用补充保险都做到了收支平衡,而继续延用按医院所提供的服务项目结算的统筹单位,都出现大额医疗费用统筹亏损的局面。本文就福建省省本级和福州市统筹大额医疗费用商业补充保险出现的问题做些肤浅的分析,以求寻找逐步扭转大额医疗费用补充保险亏损被动局面的办法。

1  亏损原因分析。

11  参保基数过小。基本医疗保险作为一项新的保障制度启动实施,有一个逐步扩大参保的过程。省本级和福州市从2001年初启动到20026月,基本医疗保险参保率分别为57%49%。福州市不少县、市2001年下半年医保才刚刚启动,有些单位则采取不同年龄段人员的选择性投保,违背了“参加基本医疗保险对象即是大额医疗费用补充保险投保对象”的规定要求,应保未保,全市2001年实际投大额医疗费用补充保险的人数仅5.7万人,为参加基本医疗保险人数的51.2%,参保率之低更加增大了大额医疗费用补充保险的风险。

12  保费赤字预算。省本级和福州市是福建省医疗消费最高的地区,以省本级为例,医保实施前,公费医疗消费水平近年以不低于平均每年24%的速度迅速增长,造成财政不堪重负,历年累计财政拖欠公费医疗费用达1.7个亿之多,按97年以来省本级公费医疗保障人群3.9万人,一个年度医疗费用开支在4万元以上的人数比例,测算大额医疗费用补充保险的费用人均每年至少应在65元以上,而目前大额医疗费用补充保险筹资水平仅为每人每年省本级31元、福州市29.5元。基本医疗保险虽然引入了个人分担机制,但不同人群对医疗消费承受能力不同,抑制了一部分原高消费群体的医疗水平。医疗保险制度医疗保障整体水平是提高了,但医疗消费整个过程又是一个被动消费的过程,不由患者过多地选择医疗服务技术。在一个年度内,医疗消费需要4万元以上费用的人员,绝大多数都是那些需要长期用药、维持生命的慢性大病重病患者,病种较为集中,医疗消费弹性大,消费水平全在于医生的笔下,医疗服务管理难就难在医疗消费本身是个很不确定的因素。劳动保障部在总结医改扩大试点城市经验时,认为医保患者仅0.39%比例的人员可能超出基本医疗保险的封顶线。厦门市医疗保险制度改革的前三年,超过基本医疗保险封顶线的大额医疗费用比例仅为0.12%,而福建省省本级2001年基本医疗保险超封顶线的人员比例也仅为0.39%,福州市0.31%,发生率虽然没有变化,但超基本医疗保险封顶线以上人员平均医疗费用每例已高出原省本级公费医疗平均费用的23万元,由于有了大额医疗费用补充保险,基本医疗保险的风险压力,主要转移到基本医疗保险封顶线以上的支付段。因此,目前的大额医疗费用补充保险筹资缴费水平显然留下了缺口的隐患。

13  医疗服务失于约束管理。医疗机构多年来形成的多提供服务,多得到业务补偿收入的局面,在2001年医保启动后,没有得到根本的扭转,按医疗服务提供的项目多少结算,进一步刺激了医保定点各医院过度提供医疗服务,甚至有的定点医院违规操作,套取医保费用。在我们对一部分典型病例的调查中,竟然发现在一次住院中,平均每天做了4次的血常规检查。重复地使用大型医疗仪器检查治疗和用非医保项目套换医保目录的情况也时有发生。不少重病住院病例辅助药品用药的费用竟占药品总费用的50%-70%,个别药品从入院起用到出院,甚至用到病人死亡才自动停止。20021-6月份住院总天数达到100天以上的病人就有16例,把医院当成了“疗养院”。据国家卫生部统计公布的2001年省级三甲医院的床位周转次数加快,平均住院天数在下降,而福建省则相反出现医保病人住院率上升,平均住院天数增加,医疗平均费用等指标大幅度升高的趋势。基本医疗保险实施为了抑制过快的费用增长,普遍采取平均住院费用标准支付的办法,实现总额控制,收支平衡。省本级为了照顾大病重病患者,对肿瘤、肝硬化、肾移植等16个病种实行单病种费用支付。单病种费用支付的结算办法是考虑到这些单病种治疗的特殊性,区别于普通病种费用标准,分别实行不同费用标准的结算,但不是没有费用标准的结算管理。以肿瘤病人为例,2001年福州省、市医院,社会平均每例肿瘤住院病人(含医保肿瘤住院病人在内)一次住院医疗总费用不到2万元,而单以医保肿瘤住院病人计,基本医疗保险支付段费用,每例平均高达3.8万元,费用几近翻一番,补充医疗保险支付段费用每例达到5万元。2002年第二季度医保肿瘤病人住院每例平均医疗费用已是4.4万元,大额医疗费用补充保险每例申请赔付的平均费用为10.1万元。这是医保政策在执行管理上漏洞造成的。大量原劳保医疗的参保人员,因为参加了基本医疗保险,整体医疗保障水平得到了较大幅度的提高,患上大病重病由于医疗服务管理不能到位,刺激了这一部分群体的医疗消费。一些医疗机构偏于追求使用高(价格高)新(新产品)品种的药品,有的尽管使用的都是医保目录药品,由于没有总额控制,也同样不可避免存在刺激医疗消费和浪费的问题。

14  政策调整之影响。新的医疗保险制度建立有一个不断完善的过程,医疗保险的分担机制既要起到控制过快增长的医疗费用作用,使其保持与经济发展同水平增长,又要使广大参保职工能够负担得起个人自付比例并趋向合理,达到约束机制作用,避免盲目攀比,浪费有限的卫生资源。因此,在医保实施过程中,尤以医保启动的初期阶段,政策在不断调查完善。首先,按政策要求,各省可遴选增补一部分用药,福建省的药品目录增补严格按遴选原则,依靠广大医学专家,广泛听取意见,在照顾全省用药习惯同时,对近年新上市的疗效确切、原公费医疗目录所没有的药品也增补了一些,特别是照顾了肿瘤、器官移植等大病重病患者和专科用药,如抗肿瘤药紫杉醇、榄香烯乳、替尼泊苷、拓朴替康、α-甘露聚糖肽;调节免疫功能药干扰素γ、重组人白介素Ⅱ、香茹多糖、霉酚酸酯等,使较高用药水平的国家基本医疗保险药品目录又提高了一个档次。其次,福建省基本医疗保险在政策制定之初,就已向大病重病患者倾斜,医保启动后,大病重病患者在大项医疗得到保障的同时,要求减轻个人负担的呼声仍很强烈,省本级于20018月调低了23种价格高档的药品和治疗项目的个人自付比例,下调幅度达60-70%,个人负担比例仅留下2-4%,这样的自付比例对个人使用大型医疗仪器诊疗和高价格的新药品没有任何约束作用,很容易造成“不用白不用”问题的产生。再次,从诊疗项目支付来看,随着医学科学技术的发展,细胞刀、X光刀、伽玛刀、立体适形放射治疗等高科技手段治疗项目和心脏瓣膜、支架、导管、起搏器等一次性可收费材料的广泛应用,大部分费用由医保支付,个人只承担30%比例的费用,较公费劳保医疗费用支付范围扩大了许多。第四,“三项改革”不配套,医保药品最高限价政策至今未执行到位,国家仅公布了383种医保最高限价药品。药品招标在福建省2002年也才完成了医保甲类和乙类抗菌素药品,总量才500个品种1280个不同规格的剂型,还不到医保用药品种的1/2。招标后的药品降价让利给患者并不是十分明显,看病贵的问题依然严重。

2  扭亏办法的探讨

21  加强医疗服务管理,是扭转大额医疗费用补充保险亏损首要措施。基本医疗保险和大额医疗费用补充保险对定点医院住院医疗费用的支付,不能没有标准的管理,医疗保险经办机构要尽快与定点医院签定肿瘤等16个住院单病种费用的支付管理结算标准和协议,通过定额支付标准的确定,发挥定点医院在医疗服务管理中的主动性和积极性。同时,建立必要的奖惩激励机制,有效地发挥管理作用,控制不合理的医疗消费,抑制过快增长的医疗消费水平。

211  加强大型医疗仪器检查和治疗的管理。建立大型医疗仪器检查和治疗项目必要的审核、审批和备案制度,尤其对不执行总额控制,平均定额支付为主管理的定点医院的管理。临床医生根据患者病情需要提出申请或由院领导、科室主任、上级医生(副主任医师职称以上)查房或会诊决定,定点医院医保管理部门审核、审批,并根据医保管理的要求,建立相关的备案手续。要求定点医院妥善保存申请单、报告单及有关资料,病历档案中记明相关内容。定点医院要加强自身管理,防止为追求医院或科室的利益,盲目重复使用大型医疗仪器检查的现象出现。

212  加强医疗用药管理。定点医院要严格控制药品费用在整个医疗费用中所占的比重以及辅助用药在药品费用中的比例,适当提高部分易被滥用的辅助药品的个人自付比例,对同一品种市场价格相差较大的药品,设置医保最高支付价格的限定。

213  加强住院管理,严禁冒名顶替住院和挂床住院。定点医院要严格掌握出入院标准,要防止对该收入住院的患者拒之院外,对不符合住院条件的轻病人降低标准收入住院和已完成疗程治疗,病情稳定的康复期病人,长期压床住院或挂床住院。发生这一种情形的,一经查实,要坚决制止纠正,停止医保基金支付,给予通报批评、严重者根据协议予以必要的罚款。

22  积极扩大参保人群,是扭转大额医疗费用补充保险亏损必须重视的基础问题。作为医保经办管理部门要努力提高职工参保率,不断扩大参保人群,化小风险,增强基金调控能力,防止应保不保问题的出现。一定数量的参保人群,才能具有风险调剂的能力。

23  提高补充医疗保险的保费,是扭转大额医疗费用补充保险亏损势在必取的办法。加强医疗服务管理,控制不合理的医疗消费,减少浪费是不可缺少的方法,但还不能使已居高不下的医疗消费瞬间降至一个较低的水平,且也不利于社会的稳定,不利于保持正常的医疗保障水平。因此,适当提高补充医疗保险的保费,使其维持在社会经济增长相适应的水平和广大参保人员承受能力相一致的水平线上是必要的。

24  加大医疗服务检查监管的力度,是扭转大额医疗费用补充保险亏损不可缺少的手段。

241  加大医保政策的宣传。医保经办机构等管理部门要经常深入医院管理一线,随访宣传慰问医保患者,把医保政策送到患者的床边。宣传医保政策的同时,了解掌握医疗服务质量情况,帮助医保患者自觉遵守医保有关规定,配合医院医疗护理工作,尽快康复出院。

242  建立巡查、稽查考核制度。医保经办机构等管理部门,要充分利用医保计算机信息系统实时监控的作用,实行动态的全程监控管理,及时发现管理中出现的问题,并将信息反馈给所在定点医院,核实情况后扣减不合理的各类医疗费用。通过制度的有效管理,提高对定点医院的约束管理能力,逐步规范医疗服务行为,维护参保患者的合法利益。

243  改变大额医疗费用补充保险的支付方式。目前大额医疗费用补充保险的参保患者要个人垫付全部或部分医疗费用后,再到承保的商业保险公司申请理赔,程序多、时间长,福建省已全部实行了医保计算机信息系统管理,就要借助这一先进的科技手段,开发管理模块,属参保患者个人承担的费用和自付比例,由患者自行同承担治疗任务的定点医院结算,其余费用由医保经办机构或商业保险公司同医院直接结算。一方面减轻参保人员的负担和烦琐手续,另一方面及时发现医院的违规行为,控制不合理医疗费用的支出,达到不断规范医疗服务行为之目的。通过这些措施和办法,再经多方努力,有望逐步扭转医疗保险大额医疗费用补充保险的亏损局面