收藏本站返回首页设为首页
网站公告
医保新闻
政务公开
全省联网
全民参保
最新政策
医保信息
图片新闻
政府讯息
地方信息
热点新闻
>more
>more

关于省级医保第三轮大额医疗费用商业补充...

来源:福建省医保 发布时间:2008-06-03 00:09:26 打印 关闭

 

福建省劳动和社会保障厅

         

 文件      


                                  

闽劳社文200770

 

 

 


福建省劳动和社会保障厅  福建省财政厅

关于省级医保第三轮大额医疗费用商业

补充医疗保险有关事项的通知

 

省、部属驻榕各参保单位、省医疗保险管理中心、中国人民健康保险股份有限公司福建分公司:

根据省政府《关于研究医疗保险工作的会议纪要》(〔2006172号)和省劳动和社会保障厅、省财政厅等部门《关于进一步做好第三轮商业补充医疗保险工作有关问题的通知》(闽劳社文〔2006351号)精神,福建省医疗保险管理中心通过公开招标,现已确定中国人民健康保险股份有限公司福建分公司为省级医保第三轮大额医疗费用商业补充医疗保险承保公司。为进一步做好省级医保第三轮(期限为200711日至20091231日)大额医疗费用商业补充医疗保险工作,现将有关事项通知如下:

一、省医疗保险管理中心作为法定投保人,按应保尽保原则统一组织已参加基本医疗保险的参保人员,向中国人民健康保险股份有限公司福建分公司集体投保大额医疗费用商业补充医疗保险。保单年度是指当年11日起至当年1231日止。

二、大额医疗费用商业补充医疗保险费由省医疗保险管理中心统一代缴,参保人员每人每年缴纳保险费标准为138元整,其中基本医疗保险统筹基金负担78元,个人账户负担60元。省医疗保险管理中心于每年3月底前将全年保费一次性缴交给中国人民健康保险股份有限公司福建分公司。

 

三、新增参保人员的大额医疗费用商业补充医疗保险费按照全年标准缴纳,其商业补充医疗保险待遇的起算时间与基本医疗保险起算时间同步。调出本统筹区的参保人员所缴纳的保费不予退还。

四、大额医疗费用商业补充医疗保险的保额为在每一个保单年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计15万元整,具体包括住院和门诊特殊病种医疗费用,两者的医疗费用合并计算。符合医疗保险政策规定的医疗费用,商业补充医疗保险按90%进行赔付,参保人员个人负担10%。基本医疗保险最高支付限额每年由省劳动和社会保障厅公布确定。根据福建省人民政府《关于同意省部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法的批复》(闽政[2000]298号)文件规定,参保连续时间(含视同缴费年限)不满2年的参保人员,其统筹基金最高支付限额与满2年或满2年以上参保人员统筹基金最高支付限额的差额部分,由参保人员个人负担,商业补充医疗保险不予认可。

五、用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的,在暂停基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的同时,亦暂停商业补充医疗保险的赔付,停保期限间发生的医疗费用由参保单位或个人承担,待补缴基本医疗保险费后,方可继续享受商业补充医疗保险待遇。

六、大额医疗费用商业补充医疗保险保障范围原则上为基本医疗保险规定支付的项目、目录范围(即基本医疗保险“三目录”)商业补充医疗保险阶段医疗费用管理执行基本医疗保险相同的政策与管理办法。省医疗保险管理中心与中国人民健康保险股份有限公司福建分公司要联合开展参保人员医疗费用的稽核管理,控制不合理医疗费用的支出。通过稽核所扣罚的医疗费用,双方按年度相应费用比例抵扣结算医疗费用。

七、省医疗保险管理中心要积极协助中国人民健康保险股份有限公司福建分公司,改进原有赔付方式,采用由参保人员持社会保障卡全程结算医疗保险与商业补充医疗保险阶段医疗费用的结算方式,以更好地维护参保人员的合法权益。中国人民健康保险股份有限公司福建分公司应将每月发生的由省医疗保险管理中心代付的应由商业补充医疗保险支付的费用,及时汇至省医疗保险管理中心,并预付理赔周转金。定点医疗服务机构应主动为改进理赔方式提供支持配合。参保人员在异地发生的医疗费用,及在新的理赔结算方式未出台前在统筹区内发生的医疗费用,仍采用由参保人员个人先垫付医疗费用,后到承保公司申请理赔的方式。

八、本通知自发布之日起施行。

 

 

 

 

福建省劳动和社会保障厅         福建省财政厅

                    二○○七年三月二日