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构建和谐医保 着力解决四大矛盾

来源:福建省医保 发布时间:2008-06-03 00:24:52 打印 关闭

构建和谐医保 着力解决四大矛盾(2005年11月17日)
福建省医疗保险中心 (2005年11月29日)

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》明确提出,构建社会主义和谐社会取得新进步,是未来五年我国经济社会发展的重要目标,要实现这个目标,需要从人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手。医疗保险事关民生之本,是构建和谐社会的重要内容。为此,在今后的医保工作中,要特别突出地解决好“不和谐因素”的“四大矛盾”。
矛盾一:制度设计缺陷,不能满足多层次医疗保障需求。现行医疗保障模式单一,制度设计只覆盖到城镇职工和退休人员,没有建立起适合不同缴费能力,不同医疗保障需求的多层次保障模式,医保覆盖面窄,城镇居民无保障,原来国有企业职工家属半费劳保医疗制度和大学生公费医疗制度也已经难以执行,不足以解决群众的后顾之忧。我国医疗保险参保人数只有1.35亿,50%的城镇居民没有医疗保障,覆盖率不到世界水平的一半。城镇居民要求参加医疗保险的呼声很高。在广大的农村,还基本上处于“空白地带”。目前,社保在农村普及率只有13%,且多数集中在少数城市和沿海地区,80%多的农村居民没有医疗保障。
面对城镇化进程的加快,就业方式的多样化,医疗保险应着眼于对各类人员做出相应的制度安排,根据不同缴费能力和保障需求,设计不同缴费水平,不同待遇标准的多方式、多层次的保障项目,构建功能互补的医疗保障体系。
矛盾二:关闭破产企业退休人员难参保,将酿成社会不安定的导火索。现行医保制度规定退休人员不缴费,且医保基金又实行收支平衡,略有结余,财政不兜底的政策。由于我国已进入老龄化社会,退养比由1997年的1:4提高到去年的1:2.66,部分省市比例更高,如我省的福州市已上升到1:1.96,导致部分城市出现统筹基金当期超支。由于基金压力不断增大,加之关闭破产企业退休人员无力缴费,造成全国有50%的这些人员没有纳入医疗保险,我省也有3万多名退休人员未纳入。因此,要解决退休人员医疗保障问题,首先要解决资金问题,这个问题涉及到历史欠债、正常缴费机制和应对老龄化基金压力三个方面。从当前看,解决关闭破产企业退休人员参保资金的历史欠债问题,是公共财政应该承担的改革成本;从制度的正常运行看,为保证支付参保退休人员的医疗保障费用,必须研究建立参保人员最低缴费年限政策;从长远看,应对老龄化对医疗保障基金支付的压力,必须建立专项的资金补助机制。
矛盾三:看病难,看病贵仍待解决。现在,“看病难”已让不少国人“放弃”了健康这一基本需求。卫生部前不久公布的数据显示:中国约有48.9%居民有病不就医,29.6%的应住院病人而不住院。据了解,我国人口占世界的22%,但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%医疗资源,其80%都集中在城市,而在城市中又有80%的资源集中在大医院。从医保统计数字显示,34%的门诊就医和47%的门诊费用发生在三级医院,近60%住院病人和近70%的统筹基金发生在了三级医院。违背了医保定点的初衷。一方面不少人长途跋涉,异地就医,既增加了就医困难,又加大经济负担;另一方大医院人满为患,导致了目前社会上普遍抱怨的“看病难”。
“看病贵”是近年百姓反映强烈的突出问题。据第三次全国卫生调查数据统计,我国居民平均每次门诊费用和住院费从1998年到2003年分别上涨57.5%和76.1%,都远远快于居民收入的增长速度。因病致贫,因病返贫事例屡见不鲜。
造成目前这种现状的原因是多方面的,与医疗资源配置不合理、医疗机构管理体制不完善、药品流通环节混乱等都有关系,需要我们在“十一五”期间,加大三医改革的力度。从医保管理角度而言,要正确把握竞争规律,探索就医导向机制。建立初诊“守门人制度”和双向转诊制度,参保人初诊只能在选定的基层(社区)医疗机构就医,并按规定转诊。这种就医管理方式有利于充分利用医疗资源,控制医疗服务的成本,提高医疗服务透明度,方便患者就医,也有利于管理和费用控制。
矛盾四:医疗保险经办管理服务将面临诸多新的挑战。医疗保险经办机构是实施医疗保障管理和服务的主体。俗话说:“三分政策,七分管理”。管理服务的好坏,不仅直接关系到医疗保障体系的建立与完善,也关系到这项事业能否健康发展。随着医疗保险体系的逐步完善,参保人员要逐步覆盖城镇居民,其数量和结构将发生很大变化,面对的将不仅是更庞大的服务对象,而是群体特征更复杂、变化更频繁、矛盾更集中的社会成员。医疗保险经办业务量将大幅度增加,管理方式也需要调整。随着医疗保障体系多种形式,多个层次的制度安排,要求医疗保险管理服务更加多样化,人本化。随着医疗保障事业发展,医疗卫生体制和医药体制的变化,管理难度将进一步增大,截止2005年9月,我省已有1352家定点医疗机构,595家定点零售药店,今后定点机构数量可能还要大量增加。由于体制的原因,定点机构在经济利益的驱动下,不合理的医疗服务行为时有发生,医疗费用支出控制难度很大。随着医疗保险管理服务工作量的大量增加,经办机构自身管理人员不够,事业经费不足等问题将更加突出,特别是信息网络建设和系统维护费用严重缺乏,制约了管理能力的提高。因此在今后的工作中,要加强研究,应对挑战,增强工作的预见性、主动性和计划性。按照“落实、监控、反馈、校正”的经办管理思路,坚持以科学的发展观统领医疗保险发展全局,以强化能力建设为重点,以规范管理服务为核心,着力机制创新,更好地维护社会公平,协调社会利益,促进社会和谐。
(福建省医疗保险管理中心王建民主任)