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医保信息 第4期

来源: 发布时间:2008-06-04 02:10:06 打印 关闭

我省劳动保障系统组织赴澳大利亚
考察学习医疗保障制度

今年1月,应堪培拉大学职业管理中心邀请,省劳动保障厅一行19人赴澳大利亚进行医疗保障制度培训考察。现将考察情况简要介绍如下:
一、 澳大利亚卫生服务系统
澳大利亚人口约2300万,全国实行免费医疗。平均期望寿命男性人均78岁,女性人均83岁。澳大利亚提供卫生服务的组织类型有公立医院、私立医院和社区卫生服务机构。公立医院由政府主办,在卫生服务中起主导作用。私立医院是卫生服务的补充形式,也有部分公立医院的专科医生定期到私人诊所做手术。社区卫生服务机构主要包括社区卫生服务中心、社区康复中心、护理院、老人疗养院、儿童保健中心等,其服务内容主要有:疾病咨询、心理咨询、疾病治疗、转诊、家庭护理;老人服务、上门谈心、儿童预防接种、定期体检、孕产妇保健、卫生宣教、青少年心理辅导与性教育、吸毒人员的教育和心理辅导、特殊人群的日间保健服务、语音、视力、听力个人评估和治疗、药物与酒精知识的教育和咨询服务等。
二、 澳大利亚医疗服务流程
澳大利亚每位居民都会在住所附近的私人诊所选一个的全科医生作为特约医生,如果全科医生不能诊断或不能治疗,会将病人转到专业诊所或公立医院诊治。全科医生在整个医疗服务中起到非常好的“守门人”作用,大量的常见病、多发病是由全科医生解决的。除非急诊,一般去看医生都要先预约,按预约的时间去看,不用排队。如是急诊,则可去任何就近的诊所或医院治疗。在私人诊所看病,病人也只要带上医疗卡或报上医疗卡号即不用付费,医生凭病人签字的单子向政府报销。
一些病人抱怨在公立医院检查、住院及治疗需要较长的等待时间。此外,城市和乡村在基础医疗设施和住院治疗方面存在一定的差距,少数民族由于宗教信仰、语言等问题在使用医疗服务时存在障碍。
三、澳大利亚医疗保障体系
澳大利亚医疗保障体系主要由两个部分构成:一是全民医疗保健;二是私人医疗保险。
(一)全民医疗保健(Medicare)
澳大利亚全民医疗保健制度建于1983年,其支出占政府用于健康保健全部费用开支的18%。主要用以在公立医院住院的病人提供免费的医药、护理、食宿和其他的照顾;为住院的私立病人提供75%的医疗优惠计划费用。只要选择公立医院看病,都有资格享受免费治疗,医生则由医院指派。全民医疗保健制度还负担患者在医院外进行治疗的大部分医疗费用,如看全科医生和专家门诊。但医疗保健一般不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。政府为各种医疗服务规定了收费标准,医疗保健负责承担这些费用的85%。许多医生的收费超过标准,患者则必须支付超出的部分。
居民以家庭为单位,每家都有一个保健卡,持卡可以到任何医院看病。澳大利亚采用医、药分业体系,医院只负责治疗、开处方,患者凭借处方到药店购买药品。公立医院的门诊收费标准有所不同,门诊就医病人每次最多支付门诊医疗费用为23.10澳元,超过部分由Medicare承担;每年最多支付700澳元,超过部分由Medicare承担。制度设立了安全网政策,一旦病人达到进入“安全网”的条件,则个人不需要自付任何费用,年收入低于规定数额的,其在全科诊所等医疗机构内发生的费用自付部分由Medicare制度支付。对于领取救济金的,病人每次最多支付门诊医疗费用3.7澳元,每年累积最多支付280澳元。
全民医疗保险基金一部分来源于公民缴纳的1.5%医疗保险税(Medicare levy),占20%,其余80%来源于政府的拨款。在支出方面,政府既要通过提供医疗优惠计划(MBS)、药品优惠计划(PBS)承担患者一般治疗和药物的费用,还要为公立医院、居民区卫生保健设施等提供经济上的援助,为卫生研究机构提供主要经费,支持卫生工作者的培训并向高等院校的学生提供资助。用于健康保健的财政支出主要包括:公立医院及精神健康护理、家庭病房、社区病房和老龄人群救助服务。向人们提供多种社区和公共卫生服务,包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查等家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。
(二)私人医疗保险
政府鼓励人们同时也参加私人医疗保险,以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。为了鼓励居民购买私人医疗保险,政府规定给予购买人购买金额30%的补贴。另外,年收入在5万澳元以上的个人,或年收入在10万澳元以上的家庭,如果不购买私人医疗保险,政府将强制征收其1%。政府的这些措施取得了较好的效果,居民购买私人医疗保险比例达到45%左右。
私人医疗保险的投保人可以选择在公立医院进行治疗,或在私立医院进行治疗。私人医疗保险不仅偿付投保人在公立医院和私立医院的医疗费,还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用,如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等。目前,澳大利亚私立医院床位约占所有医院床位的1/4,而私人医疗保险支出约占全部健康保健支出的1/3。
四、澳大利亚药品管理体系。
澳大利亚实行医药分业。澳大利亚药品费用仅占总医疗费用的比例为15%左右,医疗保险基金支付药品费用比例占83.6%。在澳大利亚私人诊所和医院不得向病人卖药,政府实行"药品补贴计划"(Pharmaceutical Benefits Scheme ,PBS),每年公布一次PBS的药品目录(2007年为804种药品),凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时,不管药品实际价格多少,每张处方付费4.7澳元,当年支出超过253.8澳元时,可领取一张免费卡,凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费29.5澳元(不足29.5澳元按实际药价支付),当年药费支出超过960.1澳元时可申请优惠卡,当年购药时每处方只付4.7澳元。对退伍老兵的PBS药品范围更宽,个人付费更少。
   五、澳大利亚规范医疗行为措施
  澳大利亚私立保险实行的疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group ,简称DRG)付费办法,平均每年医疗费增幅在5%左右。澳大利亚政府为了规范医院行为,正在进一步完善临床指南,其内容是:规定患什么疾病找什么人(找全科医生或专科医生)看病;规定患什么疾病应该做哪些检查,不应该做哪些检查;规定患什么疾病应该做哪些治疗,不应该做哪些治疗。用临床指南规范医院的医疗行为。 
   六、考察认识和体会 
  1、通过制定统一的疾病诊疗规范,使得医院在检查、诊断和治疗疾病时有规可依。便于监督、检查、规范医疗行为,统一医疗质量标准,激励医务人员提高医疗技术,减少过度服务和诱导需求。
2、按病种付费是医疗费结算办法中一种较理想的付费方式。可学习和借鉴DRG病种付费体系,试行应用该付费办法实行病种管理,使结算办法逐步趋于科学合理。达到公平、有效率、体现成本效益的医疗资源分配。
3、建立和完善社区卫生服务体系。举办一些专门的卫生服务机构,如老年护理院、家庭保健机构、社区康复病院等,加大政府的投入,改善社区医疗基本设施条件,社区药品实行统一配送和“零加价”,降低社区就诊医疗费用,促进病人到社区就诊,降低医疗保险费用支出。
4、重视医疗保险信息系统建设。定点医疗机构监督、管理,合理医疗服务界定,费用结算及政策调整,都离不开正确详细的数据,在医疗保险领域要做好信息数据的标准化工作,以利于数据采集、分析。
5、重视健康教育,减少医疗服务中的信息不对称。大力开展政策宣传,开展健康教育,提供就医指南,加大健康科普知识的宣传力度,让患者充分了解健康就医知识,促进健康避免不必要医疗,减少医疗费用开支。