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福建省劳动和社会保障厅关于进一步加强医疗保险定点医疗服务管理工作指导意见

来源: 发布时间:2008-06-17 09:28:09 打印 关闭

            福建省劳动和社会保障厅关于进一步加强医疗保险定点医疗服务管理工作指导意见

                                                    闽劳社文〔2003〕344号
                                                                  2003年8月29日

各设区市劳动保障局、省医疗保险管理中心及电力、铁路分中心:
  为更好贯彻劳动和社会保障部《关于妥善解决医疗保险制度改  革有关问题的指导意见》  (劳社厅发〔2002〕8号)及全国医疗保险工作座谈会精神,结合我省实际工作情况,进一步规范定点医疗服务管理,维护广大参保职工合法权益,保障职工基本医疗需求,促进我省医疗保险制度改革健康、深入进行,特对完善和强化我省医疗保险医疗服务管理工作提出以下意见。
    一、提高思想认识,加强组织领导
    定点医疗服务管理直接关系到参保职工的医疗保障水平,关系  到医疗保险基金的运行安全,关系到医疗保险制度改革的成败。各  级劳动保障部门和医疗保险经办机构要高度重视医疗服务管理工  作,充分认识加强定点医疗服务管理工作的长期性、艰巨性和复杂  性,及时解决工作中遇到的问题,进一步提高定点医疗服务管理水  平。要加强与卫生、财政、药品监督等医改相关部门的联系与交  流,推动“三项改革”同步进行,营造良好的医改外部环境,促进  管理目标的实现。通过加强和完善医疗保险各环节的管理,使医疗  服务管理尽快走上规范化、制度化的轨道。
    二、充实管理力量,提高专业水平
    医疗服务管理具有很强的专业性。各地要重视和加强卫生专业  人才特别是中高级专业人才的引进,逐步改善专业技术人员结构。提升管理层次,提高管理水平。有条件的设区市的市级医疗保险经办机构,其领导班子中尽可能配备一名卫生专业技术干部,县、区级医疗保险经办机构卫生专业技术人员中至少要配备一名中级或中级以上职称者,确保医疗服务管理各项业务工作能正常开展。
    要大力加强医疗保险经办机构医疗服务管理人员的在职学习和在职培训工作。医疗服务管理人员应加强业务学习,提高自身素质,尽快适应工作的需要。为增强医疗服务管理的科学性和权威性,各地可成立医学专家顾问咨询组,充分发挥专家在医疗保险决策及医疗服务管理中的作用。
    三、规范定点管理,完善服务协议
    各地劳动保障部门要按照有关政策要求,认真做好定点医疗机构、定点零售药店的资格审定、定点确认及日常管理工作。各医疗保险统筹区要尽可能扩大定点医疗机构的范围,特别是要扩大基层医疗服务机构的范围,允许不同所有制形式的医疗机构参与竞争。各地要积极开展医疗保险进社区及定点零售药店规范管理,充分发挥社区医疗机构及零售药店作用,为广大参保职工提供质量合格且价廉、便捷的医疗服务。要进一步扩大病人选择就医范围,参保人员对已经选定的医疗机构不满意可以随时更换。为打破局部地方垄断,还可视情开展异地定点,促进医疗服务市场良性竞争局面的形成。
    要以协议为依据规范医疗服务和经办管理行为。要将协议条款细化到不同医疗机构、具体医疗环节和不同服务项目上,细化到实施医疗服务行为个人的奖惩、考核和结算上,并依据协议条款制定相关考核细则,强化奖惩办法,使管理有规可依,处罚有据可循。要坚持总量控制下的多种结算方式相结合,有条件的统筹地区可积极探索按病种付费,不断提高医疗保险费用结算的合理性和科学性。医疗服务管理要充分实施有效的社会监督,各地可酌情成立参保职工联络组织,并邀请人大、政协、纪检及工、青、妇等组织参与监督。
  四、执行三个目录,控制费用支出
  制定颁布《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目自录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准与范围》(以下简称医疗保险“三目录”),是加强医疗服务管理、确保城镇职工基本医疗保险制度改革顺利推进的重要措施,是维护参保职工合法权益、保障基本医疗需求的重要手段,也是保证基本医疗保险基金收支平衡的客观需要。各地要严格执行“三目录”,要督促定点医疗机构、定点零售药店按协议备足医疗保险目录药品,完善医疗目录内服务项目,为基本医疗提供物质保障。要加强医疗保险目录项目的对应工作,避免目录内项目不对应导致参保患者自付费用增加,同时也要防止随意将非医疗保险项目对应成医疗保险项目而造成医疗保险基金的流失。应及时收集和添加各定点医疗机构使用的医疗保险药品商品名,对相同药品创造公平的竞争环境,防止垄断行为发生。
  五、加强检查监督,防范医疗风险
  医疗服务环节多,道德风险大,各地要建立严密的医疗服务监控稽查机制,有效防范医疗欺诈行为的发生,确保医疗保险基金的运行安全,提高医疗保险基金使用效率。医疗保险经办机构要建立起经常性到临床第一线进行检查的制度,重点查对卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费是否相符,医疗服务是否及时、合理,是否有冒名顶替、挂床开药等违规现象,杜绝滥用药、滥检查等不规范医疗行为。要加强医疗费用结算审核,明确处方限量,对不合理费用要在结算时坚决剔除。各地要充分发挥业已建立的计算机信息系统在管理中的作用,完善医疗费用稽核功能,对参保人员就医购药实行全程、实时跟踪监控,对普通门诊、门诊特殊病种就诊实施费用和次数监控,对住院患者目录外费用比例、个人现金支付比例及医疗总费用超出设定标准的要列为重点稽核监控。所有定点医疗机构、定点零售药店必须按要求与医疗保险经办机构实现网络联接,确保医疗数据完整、及时传送,接口问题尚未解决的要限期解决,由于系统设置原因只传送总费用不能传送清单的要尽快修改完善,并在定点医院推行就医“一卡通”,以优化就医流程,减少就医环节。
  六、抓好“六指标”落实,确保“三阶段”达标
  抓定点医疗服务管理要重点抓好六个指标,即:定点医疗机构及定点零售药店目录内药品备药率、参保患者目录外费用占医疗总费用的平均比例、参保患者医疗保险基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的平均比例、药品费用占医疗总费用的比例、次均住院天数及次均住院费用(以下简称“六指标”)等,是控制目录外医疗费用发生,降低参保患者个人负担的重要管理指标。各地要深入开展调查研究,摸清本地实情,提出切合本地实际的“六指标”标准,制定“三阶段”达标的具体计划和措施。目前,全省已有约三分之一的县(市)、区定点医疗服务管理“六指标”初步达标,这些县(市)、区今年要进一步总结经验,完善提高。各地要制定工作计划,抓好“六指标”达标计划的落实。采取有力措施,力争今年底再有三分之一县(市)、区达标,明年底全省绝大部分县(市)、区医疗保险的定点医疗服务管理“六指标”’均达标。各设区市要对“六指标”分“三阶段”达标工作具体化,今年度落实到有关县(市),区,并搞好交流促进、总结评比。省厅也将搞好对先进县(市)、区典型经验调研总结,并给予表彰;同时对工作差距大未能达标的县(市)、区开展调研,帮助找原因,制定措施,以促进尽快达标。以利从基层打好我省医疗保险工作基础,不断提高我省医保工作水平。