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印发《关于加强医疗保险定点医院和定点零售药店管理的意见》的通知

来源: 发布时间:2008-06-17 09:29:52 打印 关闭

                    印发《关于加强医疗保险定点医院和定点零售药店管理的意见》的通知

                                                      闽劳社文〔2004〕355号
                                                                    2004年9月27日

各设区市劳动和社会保障局、人民政府纠风办、卫生局、药品监督管理局,省医疗保险管理中心及电力、铁路分中心:
  现将《关于加强医疗保险定点医院和定点零售药店管理的意见》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。
           

                           关于加强医疗保险定点医院和定点零售药店管理的意见
  
  为进一步完善我省城镇职工基本医疗保险的监管机制,控制不合理的医疗消费,保持基本医疗保险平稳运行,根据省纠正医药购销和医疗服务中不正之风领导小组会议精神,现就加强医疗保险定点医院、定点零售药店(以下简称“两个定点”)管理的有关问题提出如下意见:
  一、加强“两个定点”管理的主要内容
  1、加强医德医风教育,强化“两个定点”内部管理,坚决制止药品回扣、开单提成等非法行为。
  2、落实首诊负责制。接诊医生必须认真负责地核对参保就医对象,做到参保就医人员人卡(证)相符,严厉查处内外串通“冒卡就医、住院骗保”的欺诈行为。
  3、严格执行诊疗技术规范、用药规范和收费标准,提倡多用普通与常用的药品,少用贵重药品,不做不必要的诊疗检查,控制不合理消费。认真贯彻国家卫生部、国家中医药管理局发布的《处方管理办法(试行)》,“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。”“每张处方不得超过五种药品”。
  4、严格掌握出、入院标准,坚决制止安排参保人员小病大养、挂床住院、分解住院的行为。
  5、严格执行价格政策,防止分解收费、随意提高收费标准、违规套改服务项目名称转嫁医疗费用等现象的发生。
  6、增加医疗消费透明度,及时为参保患者提供医疗消费清单。建立并完善医疗保险处方外配制度,提供优质便利的服务。
  7、规范药品进货渠道,禁售假药、劣药。严格执行国家药品价格政策规定,实行明码标价,防止弄虚作假,兜售价格虚高的药品。
  8、坚决制止将非医疗保险目录药品等套换成医疗保险目录药品骗取医疗保险基金的违规欺诈行为。
  二、加强“两个定点”管理的具体措施
  1、完善定点医院管理机制。定点医院应明确分管的领导,设立专门机构,制定具体实施办法,定期组织工作检查。监督检查重点是以上八项内容。近期要突出加强对滥用大型医疗仪器检查、各类辅助治疗药品和门诊大处方用药、住院大费用案例等项内容的监督和管理,努力把虚高的医疗费用降低下来。建立院内分析和通报制度,每季度至少一次,通过对各项医疗指标和典型病案剖析,发现问题及时研究解决。
  2、自觉接受社会监督和舆论监督,设立举报电话和举报箱,聘请社会监督员。对署名的参保患者投诉要百分之百地调查处理并反馈情况。
  3、加强对定点医院管理。各医疗保险经办机构要认真落实今年加强医疗保险服务管理重点工作,加强巡查制度,优化服务,做好就医全程跟踪随访管理工作,发现问题及时处理,注意同定点医疗机构管理部门的联动配合,依据诊疗技术规范和用药规范等会同临床专家,甄别大处方、滥用药、乱检查的界限,做好稽查管理。对稽查中发现的违规行为,按照有关规定严肃进行处理。
  4、实施记分制,加强定点零售药店管理。定点零售药店不得有以下行为:(1)将非医疗保险目录内药品或其他用品套换成医疗保险目录药品;(2)违反价格管理制度,违规提高药品价格;(3)经营假药、劣药;(4)未凭处方出售按国家有关规定必须凭处方销售的药品。凡有上述行为之一的,除追回流失的基金外,并对违反本款(1)、(2)、(4)项规定以及没有充分证据证明不知道所经营的药品是假药、劣药的给予扣分处理。查实一次扣一分,并给予通报批评、责成限期整顿;半年内被扣3分或一年内被扣5分的,取消定点资格,一年内不再核准为定点药店。
  5、对参保人员借卡供他人使用等违反医疗保险卡使用管理暂行规定的,予以停止刷卡结算并实行审核报销管理;情节严重的,转由所在单位追究其纪律责任,并给予通报批评。
  6、组织“两个定点”管理工作专项检查调研。各级医疗保险管理部门要根据医疗保险服务管理工作的实际情况,协同纠风、卫生、药监、物价等部门,有针对性地组织检查和调研,分析、研究、解决医疗保险管理中存在的问题。
  三、加强“两个定点”管理的工作要求
  加强医疗保险“两个定点”管理是做好医疗保险一项长期、艰巨的工作,要树立常抓不懈的思想,各级职能部门要高度重视,增强责任感和紧迫感。
  各统筹地区单位“两个定点”管理,以自查自纠为主,坚持边查边改,控制虚高的医疗消费,力求近期内收到成效。医疗保险管理部门要认真听取定点医院和定点药店的意见,帮助他们解决执行医疗保险政策方面的困难。医疗保险各统筹单位当期已出现入不敷出的,要认真分析原因查找管理中的薄弱环节,采取有效监管措施,确保年度收支平衡、稳健运行目标的实现。今年第四季度,省纠风、劳动保障、卫生、财政、物价、药监、工商等有关部门将组织专项检查和对管理薄弱的定点医院、定点零售药店专题调查,对典型的高费用案例进行专题分析,并针对检查、调查、调研分析结果采取相应的措施。