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2007年度省部属驻榕单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

来源: 发布时间:2008-06-17 09:41:08 打印 关闭

                  2007年度省部属驻榕单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

甲方:福建省医疗保险管理中心
乙方:

  为规范定点医疗机构管理,保障参保职工基本医疗需求,维护定点医疗机构的合法利益,确保医疗保险平稳、健康运行,根据劳动和社会保障部、福建省劳动和社会保障厅的有关政策规定,甲方确定乙方为福建省省部属驻榕单位职工基本医疗保险定点医疗机构,经甲乙双方共同协商,达成如下协议。
                                                    第一章  总    则
  第一条  甲乙双方应认真贯彻执行基本医疗保险制度的方针、政策及规定,相互加强沟通与协作,共同教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定,共同促进医疗保险与医疗卫生事业的协调发展。
  第二条  乙方必须有一名院领导主管基本医疗保险工作,设立专门机构经办医保工作,并配备专(兼)职人员具体负责医保工作。要建立健全相应的医疗保险管理制度,并认真抓好落实。相关文件材料应送甲方备案。
  第三条  乙方应按照医疗保险医疗服务管理的要求为参保职工就医提供方便,要设立医保患者费用结算与取药等专用窗口、公布咨询与投诉电话、设置意见箱、及时更新医保政策宣传栏内容,并主动向就医参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单等;乙方应将各项收费标准公布在明显场所,接受群众监督;乙方应严格遵守物价部门的相关规定,不得擅自扩大收费项目、提高收费价格、自定收费标准、分解或重复收费等。
  第四条  甲方依据管理需要查阅或复印参保患者的病历资料、询问当事人、核实病人身份、核查医疗费用等时,乙方应提供支持与配合。甲乙双方有权向对方提出合理化建议,有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。甲乙双方每季要对医保政策执行情况,医疗服务质量情况等进行自查和分析,对存在的问题及时进行整改。
                                                           

                                                   第二章  就诊管理
  第五条  乙方在诊疗过程中应严格执行医疗护理技术操作常规,执行首诊负责制和因病施治的原则,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不断提高医疗质量,把医疗费用控制在合理的范围。
  第六条  参保人员门诊就诊时,乙方应认真进行身份和证件识别,认真审查其社会保障卡及基本医疗保险病历本,如发现就诊者与所持社会保障卡及基本医疗保险病历本不符时,应拒绝刷卡结算,扣留其社会保障卡并及时通知甲方。对行动不便等特殊患者,确需他人代诊时,乙方应做好相关记录,标明原因、代诊者身份证号、患者社会保障卡号等。
  第七条  乙方应加强住院患者医疗管理,防止“冒名住院”等医疗欺诈行为发生。对住院治疗的参保患者,乙方必须审验患者单位介绍信并及时刷社会保障卡办理入院手续。因病情危急住院者,必须在3个工作日内补办单位介绍信和补刷社会保障卡。在乙方充分提示及参保患者签字认可的情况下,3个工作日内未补办上述手续的,乙方有权拒绝按参保人员身份就医结算,由此造成的后果由患者自负,发生的医疗费用甲方不予支付。参保患者住院期间其社会保障卡应由住院科室统一保管,甲方将定期核查,乙方如未统一保管社会保障卡,甲方将拒付相关住院费用。乙方应严格掌握出、入院标准,不得将不符合住院条件的参保患者收住入院,也不得将不符合出院条件的患者强行办理出院。经核实乙方有“挂床住院”(凡体温记录单等无相应记录,未在院内进行治疗,或无故未在病房过夜者,均视为挂床住院)时,甲方拒付本次费用。为防范“分解住院”,参保患者同医院、同病种两次住院间隔时间不得少于15日(危重病抢救除外),否则,甲方将拒付第二次住院费用。
  第八条  乙方应按要求建立参保患者大型仪器检查与治疗、贵重药品与辅助药品的使用、大额处方等管理措施和审批制度。乙方对参保职工实行大型医疗仪器检查的阳性率应不低于医院分级管理标准,其中三级医疗机构大型仪器检查阳性率要达到60%,二级医疗机构大型仪器检查阳性率要达到50%。乙方要妥善保存大型仪器检查治疗的申请单、报告单、审批单等有关资料,以便核查。参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果,乙方应充分利用,避免不必要的重复检查。
  第九条  参保人员在定点医疗机构就诊时,应自觉遵守省级医保医疗服务管理的各项规定。凡参保人员要求定点医疗机构医务人员违规变造、更改医疗文书和各种病情证明材料的;恶意多开药或重复开药的;以及出院后在乙方多次通知仍不结算费用以及有其他严重违规行为的,乙方可提请甲方冻结参保人员的社会保障卡。
  第十条  乙方在参保人员就诊时,应进行医保支付病种识别,对乙方故意隐瞒为违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、自杀自残(精神病人除外)和医疗事故致伤病者,以及为工伤就医者刷社会保障卡结算,甲方将不予支付相关费用。对确认有疑义者,乙方应与甲方联系,双方共同认定。
  第十一条  乙方应将参保人员的诊疗情况,应按诊疗规定详细记录于门诊及住院病历中,防范重复开药、重复检查等现象的发生,并妥善保存备查。门诊病历由参保人员自行保管,门诊处方与住院病历的保留期限按照卫生行政部门相关管理办法执行。凡接诊医生不按规定书写医疗文书,造成重复用药及医疗欺诈行为发生的,甲方经查实后,将予以停止当事医生医保处方权3个月的处罚。屡教不改,性质严重的,将予以取消医保处方权的处罚。在诊疗服务中,乙方必须严格制止乱开人情方、大处方、搭车开药、滥开目录外药、过度检查治疗、串换医疗服务项目等违规行为发生。
  第十二条  乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位,超出基本医疗保险部分费用甲方不予支付。病情需要住监护室及层流室抢救时,乙方必须严格掌握适应症,要有副主任医师以上专家意见和记录,病情稳定后及时转入普通病房。乙方如拒收符合住院条件的参保病人(尤其是急、危、重病人)或以各种借口无故推诿病人,除由乙方承担拒收所造成的全部责任外,甲方在调查核实的基础上,每例次将扣乙方年度考核5-10分。
  第十三条  在基本医疗保险费用段,乙方对参保人员住院可依病情及费用情况酌情收取住院押金,首次住院押金一般不超过3000元,后续住院押金依个人自付费用而定,一般不超过本次住院费用的30%。不得向参保患者收取全额费用押金(已超过统筹基金封顶线的除外)。乙方在办理入院时,应向参保患者宣传解释医保政策规定,发放就医须知和意见征求表,并及时反馈意见和建议。
  第十四条  乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。参保人员拒绝出院的,乙方应及时将有关情况通知甲方,甲乙双方共同配合处理由此引起的纠纷。乙方应将参保患者平均住院天数控制在   天以内。对于住院时间需要超过平均住院天数的,乙方应于每月5日前书面向甲方说明情况。未说明情况的,超过规定天数的医疗费用由乙方承担。
  第十五条  参保人员门诊就医时,乙方应按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量的原则给药(危重病抢救除外)。对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但最长不得超过14天正常用量,且经治医师必须注明理由。乙方要加强对超正常用量处方的监督和检查。参保患者每日只能在1家定点医疗机构就诊结算,当日内因病情需要在同一医院多次就诊视同1次,每次门诊所开药品种类不超过7种(危重病抢救例外),门诊开具的注射药品应在院内注射或输液,不得外带,以确保用药安全。参保患者住院期间的常规用药应下达长期医嘱,并按医嘱要求执行,临时医嘱药量一般不得超过1日常用量,不得将长期医嘱用药通过临时医嘱一次性领取。参保患者出院带药不得超过7日常用量,费用不得超过1000元,不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品,不得外带注射用药及检查治疗项目。乙方应积极倡导合理用药,住院参保人员的药品费占医疗总费用的比例应控制在  以内。增强免疫及辅助药品费用不得超过医疗总费用的20%。
  第十六条  乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,应按《省、部属驻榕单位基本医疗保险转诊转院就医管理暂行办法》(闽劳社[2001]86号)有关规定,及时为参保患者办理转诊转院手续。转外就医要严格按照转院的条件和程序办理,应填写由甲方提供的《省部属驻榕单位基本医疗保险参保人员统筹区外住院申请表》,经医保办和业务院长审核同意并加盖公章,由甲方批准同意后方可转统筹区外医院诊治,否则,甲方有权拒付本次费用。
  乙方将有能力诊治的病人转出,转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期,经甲方及参保人员同意,转入级别较低定点医疗机构者除外)。具有将参保患者转至统筹区外医院就诊住院的是省级三级甲等综合定点医疗机构或本统筹区内最高等级专科医院。

                                                第三章  医保目录管理
  第十七条  乙方应严格执行国家、省颁发的职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围与标准(以下简称医保“三目录”),和省卫生、物价行政部门制定的《省级医疗单位医疗服务价格》,对违反规定的费用甲方不支付。按年度累计,乙方应将参保人员“医保”三目录以外的费用,控制在医疗总费用的8%以内,超过部分甲方在年终时扣其40%用于建立医疗保险社会救助基金。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的用药与诊疗项目以及其他根据有关规定医保基金不支付的项目费用,甲方不予支付。
  第十八条  乙方应严格执行劳动和社会保障厅制定的《福建省基本医疗保险药品目录》,超出药品目录部分甲方不予支付。乙方要主动适应医保要求,调整药品供应结构,确保医保目录内药品供应,乙方医疗保险目录内的西药备药率应≥80%、中成药备药率≥50%,专科医疗机构专科用药备药率≥90%,中药饮片供应充足,以满足基本医疗需求。
  第十九条  乙方使用本院生产的并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂,其费用甲方按照规定给予支付。乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围,可向省劳动和社会保障厅办理申报手续。否则,甲方有权拒付其费用。
  第二十条  医疗保险支付范围内同类药品(通用名相同,商品名不同)有若干选择时,在质量标准相同的情况下,乙方应选择疗效好,价格较低的品种,不得随意使用基本医疗保险药品目录外的药品。乙方应按有关规定,将医保药品全部纳入集中招标采购,并真正让利于患者。
  第二十一条  乙方违反物价政策,所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的,差额部分甲方不予支付。乙方为参保人员提供的药品中出现假药,劣药时,药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方将拒付,并向药品监督管理部门反映。乙方或其工作人员非法收取药品回扣的,一经查实,甲方应扣除该种药品的全部费用,乙方应按有关规定处理当事人,并报甲方备案。
  第二十二条  乙方必须使用甲方指定药品管理软件登记新增药品及收费项目,并将相关材料报甲方备案,经甲方审核后纳入网络管理,未经甲方审批的药品项目不得对应成医保用药。
  第二十三条  乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务(如自费药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等),如单项累计收费超过100元应征得参保人员或其家属同意,并应逐项签订文字协议,并将协议书保留在病案中备查,协议内容包括使用原因、使用数量、单价及费用总值等,否则,参保人有权拒付相关费用,由此造成的损失和纠纷由乙方负担。

                                                     第四章  费用结算
  第二十四条  甲乙双方应严格执行省劳动和社会保障厅、卫生厅和财政厅制定的《福建省省、部属驻榕单位职工医疗保险费用结算暂行办法》(闽劳社〔2001〕382号)和相关文件规定的医疗保险费用结算办法。
  第二十五条  定点医疗机构应做好门诊、住院收费日报表工作,加强审核,发现错漏及时订正,每月订正工作在次月3日(遇节假日顺延,下同)内完成。
  第二十六条  乙方应做好门诊、住院收费日报表工作,加强审核,发现错漏及时订正,每月订正工作在次月3日(遇节假日顺延,下同)内完成。
  参保人员在乙方就诊发生的个人账户和统筹基金支付的医疗费用均由甲方与乙方结算,乙方负责收取应由参保人员个人现金支付的医疗费用,并开具有效收费票据。
  第二十七条  凡参保人员因急诊抢救、年度结算停机、医疗保险电脑系统故障、社会保障卡挂失或损坏等,在乙方发生的未刷卡的门诊医疗费用由甲方负责处理,但乙方应在费用清单和有效单据上加盖公章,并注明未刷卡原因。
  第二十八条  参保人员在乙方发生的门(急)诊(包括门诊特殊病种)的医疗费用,甲方于每月5日前对上月门(急)诊(包括门诊特殊病种)的医疗费用进行清算。甲方15个工作日内将审核情况记录打印成《门(急)诊医疗费用审核汇总表》和《门(急)诊审核汇总表明细》并反馈给乙方确认。乙方核对无误后加盖乙方医保管理部门公章,在7个工作日内(节假日延顺)报送甲方,如有异议,须同时提供相关的证明材料,如乙方超时限未答复视为同意。门(急)诊(包括门诊特殊病种)的医疗费用,经甲方审核不合理费用剔除后的实际发生额与乙方按季结算。
  第二十九条  甲方对参保人员在乙方发生的普通门诊与门诊特殊病种(不含器官移植抗排斥反应治疗及重症尿毒症透析治疗)费用,实行平均次均费用定额管理,乙方的年度门诊费用次均定额指标为_   元。甲方与乙方在年终进行门诊定额总结算。年度内乙方发生的门诊平均次均费用在定额标准以内的,甲方将按实与乙方结算;年度内平均次均费用超过定额标准的,其超过部分费用由乙方自行承担。
  第三十条  甲方对参保人员在乙方发生的住院医疗费用采取“定额结算,合理支付、超支共担”的办法。住院定额标准分两类:第一类为按单病种和特殊医疗服务项目结算的医疗费用定额标准,其项目是恶性肿瘤、肾移植术(包括抗排异反应及支持疗法)、心脏瓣膜置换术(国产)、恶性肿瘤治疗(包括升白及支持疗法)、安装心脏起博器(国产)、肾功能衰竭腹、血透治疗(包括支持疗法),断肢、指再植术,大面积烧伤或重度烧伤治疗、骨髓移植、心导管造影及冠状动脉成形术、脑血管意外(腔隙性脑梗塞、陈旧性脑梗塞、脑血管意外后遗症除外)、肝硬化(失代偿期)、急性心梗、急性心衰、急性弥漫性血管内凝血、内分泌危象、败血症、经批准新开展的医疗保险诊疗项目,统筹基金支付的次均定额标准为    元(统筹基金支付未达第二类定额者,按第二类定额结算);第二类为上述单病种和特殊医疗服务项目之外的医疗费用定额标准,统筹基金支付的次均定额标准为_元(统筹基金未支付的,不计住院人次)。本年度如遇大的医疗收费标准及药品价格调整,甲方将与乙方协商,年终根据变动情况适当调整统筹基金定额标准。甲方每季根据乙方统筹基金次均住院定额标准和住院次数的实际执行情况,对统筹基金高于定额标准的,按定额标准拨付;对统筹基金低于定额标准的,按实际发生的医疗费用拨付;统筹基金未支付的不计住院人次,按实际发生的医疗费用拨付。年终甲方将乙方每季节约或超支的统筹费用进行汇总,对超过定额标准的部分,由甲方支付70%,乙方支付30%;低于定额标准的部分,由甲方分别按上述两类住院定额标准专户储存用于弥补乙方以后年度高于定额标准部分的医疗费用。
  第三十一条  乙方不得将门诊及住院平均定额管理指标,与门诊及住院医疗费用直接挂钩,不得分解处方、分解住院。凡因分解处方、分解住院造成参保人员短期内多次就诊、住院而引发的投诉,每查实1例在年终考核时扣1分。
  第三十二条  乙方不得要求参保患者将住院医疗费在门诊或另设自付帐号交纳。
  第三十三条  参保人员在乙方发生的转诊医疗费用并入该患者住院医疗费中,甲方仍按一个住院人次定额标准同乙方结算。
  第三十四条  甲方对参保人员在乙方发生的家庭病床医疗费用实行定额结算的办法,每名参保患者一个治疗周期的医疗费用,按第二类病种定额标准的60%支付。
  第三十五条  甲方于每月5日对上月已出院参保人员的医疗费用进行清算。乙方应按规定及时传送在院参保患者医疗费用日清单,并于次月底前将上月每个已出院参保病人的病案首页和《福建省省级参保人员住院费用结算单》、《医保对定点医院已出院参保收费结算明细表》(加盖财务专用章)分别传送和报送甲方。
  第三十六条  甲方收到乙方报送的上述材料后,在15个工作日内将审核情况记录打印成《住院医疗费用审核汇总表》和《住院审核汇总表明细》并反馈给乙方确认。乙方核对无误后加盖乙方医保管理部门公章,在5个工作日内(节假日延顺)报送甲方,如有异议,须同时提供相关的证明材料,如乙方超时限未答复视为同意。
  第三十七条  参保人员在乙方发生的医保范围内的医疗费用,甲方在审核中对乙方有“非医保对应成医保”、“错账”、“超治疗范围”、“使用数量超标”、“超标准收费”和“重复收费”等问题,属于乙方责任的,甲方酌情予以剔除。
  第三十八条  甲方于季度终了30日前向乙方反馈“医保对医院普通门诊结算单”、“医保对医院特殊门诊结算单”、“医保对医院住院结算单”,乙方核对无误并加盖财务专用章及有关人员印章后,于次月10日前报甲方结算,结算时乙方应将以上结算单中的医保支付金额汇总后向甲方开据有效收费票据。
  第三十九条  甲方向乙方一次拨付医疗费用周转金    万元,每次拨付医疗费用时不抵扣,滚存使用。当乙方被取消定点医疗机构资格时,甲方收回全部医疗费用周转金。
  第四十条  甲方每季向乙方拨付医疗费用时,为了方便双方财务对账工作,不再预留年终考核款,但甲方在进行第四季度结算时,将以全年医疗费用的5%计算年度考核款,根据对乙方年度考核审定结果拨付。
  第四十一条  对乙方违反医保政策、服务协议及其它医疗常规的行为,甲方将依情节给予通报批评、扣罚违约金、暂停定点服务、追究法律责任等处理,其中每查实1起医疗欺诈和严重违规行为,将停止乙方定点医疗服务一个月,年度内累计2起的,将停止定点医疗服务三个月,累计3起的,将停止定点医疗服务半年,并在媒体上曝光。对严重违规的乙方相关责任人给予取消3个月至1年的行使医保处方权的处罚。对乙方所有违规发生的医疗费用,甲方将按违规费用的3倍扣罚违约金。
                                         

                                                 第五章  信息管理
  第四十二条  甲方负责对医疗保险信息系统中心主机和网络的升级、维护,并负责提供乙方进行医疗保险信息系统及政策培训。
  第四十三条  乙方医疗保险接口、收费软件和硬件设备的安装、升级和维护按闽劳社〔2005〕79号文件执行,若未按文件要求实施维护并造成无法为参保人员提供服务的,甲方将酌情在年终考核中进行扣分处理。
  第四十四条  乙方应严格遵守甲方有关信息规范方面的要求,乙方提供给甲方的参保人员医疗信息数据内容必须真实、准确。
  (一)乙方通过网络接口传送给甲方的药品及医疗服务项目的内容包括:名称(商品名)、规格、计价单位、单价、数量、金额、科室、处方医生等信息必须与病历或医嘱的内容完全一致。乙方传送的收费项目(含药品)的编码及内容必须与医保中心数据库完全一致,新增项目应及时通过甲方提供的软件进行登记,并在甲方对乙方提交的内容进行核实后启用。
  (二)甲方提供病案首页录入程序及相关接口软件,乙方应及时改造相关软件,乙方应在次月底前,向甲方传输当月所有出院参保患者的病案首页内容。甲方依据乙方提供的病案首页资料审核相关费用,未经传送病案首页信息数据的住院费用,甲方不给予结算。
  (三)乙方应按规定要求每日传送住院参保患者的医疗费用日清单。
  第四十五条  乙方应建立完善的规章制度,加强医疗保险信息网络安全管理。
  (一)乙方对甲方提供的设备和软件实施专人管理,并确保设备和软件的正常使用(如触摸屏),若因人为原因造成数据篡改、丢失或设备损坏的,并造成医疗保险基金流失或参保人员投诉的,甲方将酌情在年终考核中进行扣分处理。
  (二) 乙方的医保业务管理人员及操作人员需持甲方提供的上岗证书才能进行医保业务的计算机操作。
  第四十六条  乙方应加强医疗保险信息服务,若因未能提供参保人员以下服务的,甲方将酌情在年终考核中进行扣分处理。
  (一)乙方有义务向参保人员提供个人帐户查询、医疗费用咨询、政策解释等服务。
  (二)乙方必须为参保人员提供24小时(含节假日)医疗费用刷卡结算服务,并提供发票和结算单(含清单)和必要的语音提示,乙方必须受理参保人员和乙方共同确认并需要更正的医疗费用。

                                                第六章  其    他
  第四十七条  本协议执行过程中如发生争议,乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提出行政诉讼。
  第四十八条  本协议有效期为自2007年1月1日起至2007年12月31日止。
  第四十九条  协议执行期间,国家法律法规有调整的,甲乙双方按照新规定修改本协议,如无法达成协议,双方可终止协议;协议执行期间,乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
  第五十条  甲乙双方无论以何种理由终止协议,必须提前30日通知对方。
  第五十一条  协议期满前30日内,甲乙双方可以续签本协议。
  第五十二条  本协议签订后,双方认为有未尽事宜,可签订补充协议,补充协议与本协议有同等效力。
  第五十三条  本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。
  
  甲方:福建省医疗保险管理中心     乙方:            医院
                                             
  法人代表:      (签名):         法人代表:    (签名)
  
       年   月   日                         年   月   日

附件:增强免疫及辅助药品