收藏本站返回首页设为首页
综合政策法规
参保征缴稽核
基金管理结算
定点医疗管理
异地就医管理
其他政策法规
>more
>more

福建省医疗保险管理中心关于研究加强医疗服务管理工作的会议纪要

来源: 发布时间:2008-06-17 09:48:52 打印 关闭

                    福建省医疗保险管理中心关于研究加强医疗服务管理工作的会议纪要

                                           专题会议纪要〔2004〕1号

  2004年3月5日,宋建华副厅长召集省厅医保处、省医保中心负责人,有关科室科长及在第一线从事医疗服务管理工作的人员,就如何与时俱进、开拓创新、进一步强化医疗服务管理、保持医疗服务管理在全国的领先地位等工作进行专题研讨。与会同志广开思路,畅所欲言,就医保进入新阶段后医保政策调整、服务观念更新、管理措施完善、保障水平提高等方面进行了热烈的讨论,提出了许多具有前瞻性、又具有可操作性的意见和建议,研讨会取得了可喜的成效。现将有关事项纪要如下:
  一、关于医保“三目录”管理
  与会同志一致认为,医保“三目录”是医疗保险规范化管理的基础,我省从医保启动之初就十分重视“三目录”的制定、实施和管理,为确保医保平稳运行和基金运行安全发挥了积极作用,但存在着重药品目录管理,轻诊疗项目和服务设施项目目录管理的问题,为此,提出以下二点要求。
  一是今年医保药品目录调整工作,要继续发挥目录调整工作小组的作用,继续发挥临床医药专家在药品遴选中的作用,以增强目录的权威性。但医保实施三年来,医保管理与经办部门积累了丰富的经验,且实行计算机管理,拥有丰富翔实的基础数据,因而可在目录调整中发挥更大的作用。同时,目录调整也要多听取参保人员和药品经济学研究专家的意见,使我省药品目录更具科学性、先进性和实用性。
  二是诊疗项目目录问题。今年适逢全省诊疗项目调整,医保管理部门要抓住这一契机,主动、尽早介入,在诊疗项目目录调整中发挥应有作用。要成立专门的工作小组(工作小组要吸收一线工作人员及地、市、县医保部门人员参加),对目前存在的问题进行收集和研究,对重点不合理项目提出意见,争取能与卫生、物价等部门联合发文。参与目录调整如有困难,医保管理部门在采用新的诊疗项目目录作为医保目录时,对部分项目要作出详细的说明和应用限定,防止多收费、分解收费和乱收费。
  二、关于进一步强化“二个定点”服务管理
  会议认为,我省医疗服务管理工作成绩突出,创造了很多管理经验,在全国处于领先地位,成绩应当充分肯定。但由于医疗管理是世界性难题,不断有新情况、新问题出现,因此,从事医疗服务管理的同志要有危机感。医疗服务管理已有的好的做法要坚持,要抓好落实,不够好的方面要抓紧完善,同时要加强调查研究,要有新思路、新办法,以确保医疗服务的规范运行,确保我省在这一方面工作的领先地位。
  一是医疗服务管理要坚持事前管理与事后管理并重、终未管理与环节管理兼顾、计算机稽核与管理人员稽查结合的原则,防范和纠正医疗欺诈及不规范医疗行为的发生。要继续做好“一送温暖、二送政策、三送服务、全程跟踪管理”工作,将管理重心前移,并提高问卷调查表的回收率,发挥参保人员意见在规范医院服务行为中的作用;要实行医保患者住院登记制度,明示政策规定、明示违规责任,住院登记表要与费用结算单一并报医保中心备案;
  二是进一步充实和加强医疗服务管理力量。医疗服务管理是一项艰巨而复杂的管理工作,省医保中心要通过人员优化组合和科室职能调整,组建医疗稽核科,以加强医疗过程监控力度;要充分调动社会力量进行医疗服务管理,省级医保商业补充医疗保险承办公司,要安排3-5名医疗管理人员与省医保中心联合,加强医疗服务管理,并在资金上给予适当支持。要发挥卫生、财政、药监、监察、物价、工商等部门在管理中的作用,并聘用一些参保者参与服务监督管理,省厅医保处的同志也要多参与医疗服务管理,多了解基层工作动态;省医保中心与省医改办要在车辆上为医疗巡查提供支持。
  三是处方药外配问题。要在目前基础上扩大非处方药品种和范围,今年要出台处方药外配管理办法,并在少数定点零售药店进行试点,在取得成功的基础上进行扩大试点和全面推广。
  四是建立激励机制。与财政、商保公司协商,着力解决医疗管理人员下医院检查卫生津贴、夜间查房加班费、举报与稽核成果奖励、年终先进定点机构及先进个人奖励基金等问题,以充分调动医院及医保管理部门工作积极性,推进医保管理工作更深入进行。这项工作及医保系统其他方面建立激励机制可一并考虑研究。
  三、关于门诊医疗管理
  建立门诊医疗费用统筹支付通道,是保障参保职工利益,维护基本医疗待遇公平,深得广大参保人员欢迎的改革举措,但由于门诊量大,患者流动快,管理难度极大,正因为如此,政策放宽,管理必须加强。
  一是对现有门诊医疗政策进行调整,着手解决公务员门诊统筹支付政策制约力偏小问题,不同等级医疗机构门诊医疗费用个人负担没有差异、病人不能合理分流问题,门诊特殊病种过多、且无法满足要求、医疗待遇不公平问题。
  二是探讨门诊费用定额管理模式。对福州市、省两费中心及外省市门诊医疗费用管理办法进行调研,并借鉴原公费医疗管理经验,提出省级医保门诊医疗费用定额管理等综合管理办法。
  三是发挥计算机在门诊医疗管理中的作用。在新的药品编码系统建立后,要着手门诊处方品种与单品种数量计算机设限管理,提高管理的有效性,防止多开、套开药品现象发生。
  四是加强门诊医疗费用稽核。省医保中心要通过人机结合模式,对就诊次数、用药及费用不正常者进行重点稽查,近期要公布几例典型案例,以警示医院、教育参保者。
  五是推动定点医疗机构自觉加强医疗保险门诊医疗管理,采取措施控制大处方及冒卡就诊等,防止医疗浪费及医保基金流失。
  四、关于在医保实践中更好地体现以人为本理念
  医疗保险是一项德政工程,要在医保实践中更好地体现以人为本理念,更多地体现人文关怀,这也是践行“三个代表”重要思想,贯彻十六届三中全会精神的最好体现。
  一是为高龄参保人员请家庭医生,对高龄参保人员实施医疗、预防、保健上门服务。从第二季度起,先在省级医保享受公务员医疗待遇、年龄在80岁以上参保人员中试行,待取得经验后再进一步推广。试点任务由福大医院、省老年医院等5家医院承担;在政策上要探讨对年龄在90岁以上的参保人员,其住院医疗费个人支付部分,实行大部分或全部免除。
  二是从医保角度研究人才医疗保障措施,对特殊人群实行医疗倾斜。对未享受二级保健待遇的正高级专业技术人员,及其它有特殊贡献的人员,及正处级在12年以上的退休参保人员,争取每年安排一次健康体检,完善健康档案,进行体检后随访,指导开展医疗、预防、保健工作。这项工作在农大社区及农大医院进行试点。
  三是医保进社区工作。医保进社区,社区进医保,是一发展方向。要通过社区平台,实现城镇职工全部参保,职工子女及在校大中专学生尽可能参保。对二乙以下愿意承担社区医疗任务的医疗机构,要逐步纳入医保定点范围,但配套管理要跟上,对目录范围、次均费用、服务价格等要作出明确的要求。省医保中心今年要在福州大学社区及选择一个街道进行医保进社区、社区进医保工作试点。
  四是引进平价药店,筹备平价医院。平价药店由于价格便宜、购药环境好、服务质量优而深受参保职工欢迎,今后要逐步引进,以提高定点零售药店总体档次。对上海、广东医保平民医院、惠民医院等建设情况进行调研,提出建设我省平价医院的思路。
  
会议参加人员
      宋建华
    王建民    陈新榕    许鸿萍   郑庆华
    黄艳东    黄  玲    林钰三   罗仁夏    林    昱
    吴  娟    狄  菁    林小丹
    陈秀云    张劲妮
记 录   郑庆华