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福建省医疗保险管理中心关于进一步规范基本医疗保险医疗服务管理有关事项的通知

来源: 发布时间:2008-06-17 09:51:25 打印 关闭

         福建省医疗保险管理中心关于进一步规范基本医疗保险医疗服务管理有关事项的通知

                                                       闽劳社医保文〔2005〕32号
                                                                        2005年4月25日

省级各参保单位、各定点医疗机构、各定点零售药店:
  2005年一季度,我中心在对省级医保医疗费用稽查审核过程中发现,一些医疗欺诈行为以及违反医保规定的医疗行为依然存在,有些甚至还比较严重。如:有的参保人员为达到多开药的目的,同一天内在不同的定点医疗机构重复开取相同的药物;有的参保人员出院后不与经治医院进行费用结算;参保人员冒卡就医现象屡禁不止;一些定点医疗机构仍将门诊定额指标分解到每次门诊,迫使参保人员短期内在门诊多次就诊;有的医务人员接诊时把关不严,不按规定书写门诊医疗文书,致使重复开药现象轻易发生;一些定点零售药店将非医保OTC药品,甚至营养保健品以及化妆品、日用品等串换成医保OTC药品售给参保人员等等。上述种种违规行为造成有限的医疗保险基金无谓流失,损害了全体参保人员的合法权益,阻碍了医疗保险的平稳运行。为加强基本医疗保险医疗服务管理,规范医疗服务行为,杜绝各种违规现象,特重申并提出进一步规范基本医疗保险医疗服务管理的措施如下,请各参保单位、定点医疗机构和定点零售药店认真贯彻执行。
  一、基本医疗保险基金是社会保险基金的重要组成部分,是为全体参保人员提供医疗保障的“救命钱”,任何单位、个人均不得挪(套)用。广大参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应自觉遵守基本医疗保险的各项规定,不得冒名顶替就诊,不得串换医保目录药品与诊疗项目,不得骗取医疗保险基金。严禁转借、出租、伪造社会保障卡及医保病历本。
  二、参保人员个人帐户资金是医疗保险基金的组成部分,应纳入医保基金的管理范畴。个人帐户资金归参保人员个人终生所有,并可根据参保人员个人变动情况办理转移、继承等。个人帐户资金只能用于参保者本人就医购药费用支出,不得变相购买与医疗无关的物品。
  三、参保人员在定点医疗机构就诊时,应自觉遵守省级医保医疗服务管理的各项规定,不得要求定点医疗机构医务人员违规变造、更改医疗文书和各种病情证明材料,不得利用现有政策恶意多开药或重复开药。凡出现上述医疗欺诈行为,经查实将予以冻结参保人员个人社会保障卡3个月的处罚。
  四、参保人员住院治疗时,定点医疗机构应认真核对参保患者身份。医疗终结时,参保患者应及时与收治医院结算医疗费用。在收治医院多次通知参保人员结算住院医疗费用未果的情况下,收治医院可向省医疗保险管理中心申请冻结该参保人员的社会保障卡。省医疗保险管理中心查实后,将冻结该参保人员的社会保障卡。住院医疗费用结算后,再由收治医院向省医疗保险管理中心提出解冻申请,省医疗保险管理中心查实后予以解冻。冻卡期间发生的医疗费用由参保人员自理。
  五、各定点医疗机构接诊参保人员时,应认真查阅和仔细询问参保人员的既往就诊情况,并规范书写医疗文书。尤其是门诊接诊医生,应按诊疗规定认真书写医疗文书,杜绝重复开药、多开药现象的发生。凡接诊医生不按规定书写医疗文书,造成重复用药及医疗欺诈行为发生,省医疗保险管理中心查实后,将予以当事医生停止医保处方权3个月的处罚。屡教不改,性质严重的,将予以取消医保处方权的处罚。
  六、各定点医疗机构不得将门诊及住院平均定额管理指标,与门诊及住院医疗费用直接挂钩,不得分解处方、分解住院。凡因分解处方、分解住院造成参保人员短期内多次就诊、住院而引发的投诉,每查实1例在年终考核时扣1分。
  七、各定点零售药店严禁将非医保OTC药品串换出售给参保人员,对违规的定点零售药店,省医疗保险管理中心将依照有关规定予以暂停定点医疗服务的处罚,情节严重的将取消定点零售药店资格。
  八、省医疗保险管理中心将建立举报奖励制度,充分发动社会各界和新闻媒体,共同监督定点医疗机构、定点零售药店和参保人员执行医保政策情况,进一步规范定点医疗服务管理。
  九、各定点医疗机构和定点零售药店应严格遵守基本医疗保险和诊疗常规的有关规定,切实做到因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,努力满足参保人员的基本医疗需求,促进医疗保险健康、稳定、持续发展。