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套取医保基金 将被取消资格

来源:中国社会保障网 发布时间:2008-06-18 01:28:19 打印 关闭

昨日,记者从云南省劳动和社会保障厅了解到,《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》(简称“《办法》”)已经于日前通过,将从6月1日起施行。

    《办法》规定,定点服务机构违反基本医保服务规定,情节严重的,将取消定点资格。

    定点服务机构有医疗收费与医疗文件记录不符,医务人员搭车配药或故意多记多收医疗费用的;参保人员投诉查实后仍不及时处理的;不使用规定的专用病历、处方或处方严重超量的;拒绝为参保人员提供每日费用明细清单的;“五率”控制指标不符合规定的,给予警告并限期整改,年度的出现3种情形的,将被取消资格。

    定点医疗机构出现不认真查验医保就医凭证,发生冒名门诊、冒名住院,未及时制止;擅自提高医疗收费标准,分解住院人次、分解医疗收费项目,转嫁基金支付和个人负担;将明确规定的自费项目和未经劳动保障行政部门审定的医疗收费项目列入医疗保险统筹基金结付;通过不正当药品促销手段,获取医保药品回扣被查实;多收多记医疗费用,提供虚假单、票据,出据虚拟证明造成医保基金损失;其他违反医保规定等6类行为之一的,将给予警告,暂停定点资格3个月并限期整改,年度内出现2种情形的,取消资格。

    凡出现伪造门诊或住院病历、挂名住院、将非参保病人按参保病人纳入医疗保险统筹基金支付;通过分解住院、虚拟住院、降低住院标准,套取医保基金等严重违反有关政策法规的行为,将取消资格。

    定点零售药店,营业期间无药师在岗;《药品经营企业许可证》内容变更未及时上报;未取得《中华人民共和国职业资格证书》、药监部门培训不合格的营业员或厂方产品推销员在药品柜销售药品;处方药、非处方药、外用药、内服药混放,非药品的商品没有分柜摆放等行为,出现其一即给予警告,暂停定点资格一个月并限期整改。

    将医保结算系统延伸至本药店外提供社会保障卡个人账户划卡服务;将药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营等严重违反有关政策法规的行为,则取消定点零售药店资格。

    据悉,定点服务机构骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的,按照《劳动保障监察条例》规定,由劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。