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劳动和社会保障部、社会保险事业管理中心、关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见

来源: 发布时间:2008-06-18 02:13:43 打印 关闭

劳动和社会保障部、社会保险事业管理中心、关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见
  
                                           劳社险中心函〔2004〕58号
                                                             2004年9月23日

各省、自治区、直辖市社会(医疗)保险经办机构,新疆生产建设兵团社会保险事业管理中心:
  为贯彻落实全国城镇职工基本医疗保险座谈会精神,深化定点医疗机构协议管理,发挥定点医疗机构的自我管理能动性,强化竞争机制,切实提高城镇职工基本医疗保险医疗服务管理水平,现就开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作提出如下意见:
  一、充分认识开展信用等级评定工作的意义和作用,把握评定工作应遵循的基本原则
   (一)定点医疗机构信用等级是根据国家有关规定和定点协议管理的要求,通过对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规和履行医疗服务协议的情况实施监督考核,在此基础上依据相关标准和考核结果,将定点医疗机构分别确定不同的信用等级,并实行分级管理的一项制度。
   (二)建立定点医疗机构信用等级制度,有利于引导定点医疗机构主动配合医疗保险管理部门,落实各项政策法规,实现自我监督、自我管理、自我完善;有利于建立定点医疗机构协议管理的长效机制,降低管理成本,提高管理效率;有利于引导参保人员合理就医,提高医疗保险基金的使用效益。
   (三)开展定点医疗机构信用等级评定工作,要坚持在试点的基础上稳步推进。要紧紧围绕基本医疗保险医疗服务管理,以协议管理和日常考核为基础开展评定工作。要坚持公正、公开、公平的原则,确保评定结果的客观公正。
  二、加强指导,明确分工
   (四)定点医疗机构信用等级评定工作原则上以地级统筹地区为主进行,直辖市和有条件的省份也可在全市或全省范围内按照统一标准组织评定工作。
   (五)省级医疗保险管理部门负责指导、推动和协调全省范围内的定点医疗机构信用等级评定工作。地级统筹地区医疗保险管理部门根据部、省制定的指导意见和评定工作要求,制定本辖区范围内定点医疗机构信用等级评定标准及具体工作方案,并负责组织评定实施工作。
  三、突出考评重点,建立评定标准
   (六)定点医疗机构信用等级的评定应以贯彻落实医疗保险医疗服务管理政策为主线,重点考察定点医疗机构的合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和提供优质服务等方面情况。制定考核标准要以医疗保险定点医疗机构协议条款及具体管理指标为基本依据,充分借鉴和参考卫生管理等部门确定的相关考核指标和标准。要兼顾不同等级、不同专科特点医疗机构的实际情况,同时要考虑定点医疗机构的就诊与住院人次以及医疗保险基金结算数额等方面的影响。
   (七)定点医疗机构信用等级分级标准的设立要尽量做到统一规范,以便准确反映定点医疗机构之间诚信服务方面的差异,也便于上一级管理部门对信用等级情况进行汇总分析。对于医疗服务行为规范、服务质量好、费用控制合理的定点医疗机构,原则上可设定A、AA、AAA三个等级,其中AAA级代表最高信用等级。
   (八)制定定点医疗机构信用等级评定标准要广泛征求各方面的意见。
  四、严格评定程序,实行动态管理
   (九)定点医疗机构信用等级评定工作要与医疗保险管理部门对定点医疗机构的年度考核紧密结合,依据对定点医疗机构的监督检查和来自参保人员以及相关管理部门的评价信息和调查结果来进行。
   (十)建立信用评定的激励机制。对于信用等级较高的定点医疗机构,可采取适当减少监督检查次数、简化结算程序、降低结算预留额度以及对全部参保人员放开定点等方式,予以奖励。
   (十一)定点医疗机构信用等级评定工作要与医疗保险行政管理部门的定点医疗机构资格审查相衔接,真正建立定点医疗机构准入与退出的动态管理机制。定点医疗机构信用等级实行动态管理,一般每年评定或调整一次。期间如遇定点医疗机构恶意或多次违规,医疗保险管理部门可根据监督检查情况,及时降低其信用等级,直至终止定点协议,甚至取消其定点资格。
  五、抓紧拟定工作方案和工作计划,积极稳妥地开展评定工作
   (十二)各省、自治区、直辖市社会(医疗)保险经办机构要切实提高认识,加强领导,精心组织,抓紧拟定实施办法和工作方案,确保这项工作取得实效。每个省份原则上都要确定1—2个地市开展试点工作。各地要加强对试点工作的跟踪指导,及时发现并研究解决工作中出现的问题。我中心将确定部分重点联系省份,直接参与组织相关工作的开展。
   各省、自治区、直辖市社会(医疗)保险经办机构要在11月底前将实施办法和工作方案报我中心,有关工作进展情况和问题建议请及时向我中心反馈。
   (十三)暂无条件开展信用等级评定工作的统筹地区,要借鉴部分地区的做法,全面推行定点医疗机构分类管理,并与奖惩措施挂钩。
   (十四)定点零售药店的信用等级评定工作可参照本意见精神执行。