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福建省医疗保险管理中心关于印发《关于开展定点医疗机构基本医疗保险信用等级评定工作的指导意见》的通知

来源: 发布时间:2008-06-18 02:15:19 打印 关闭

福建省医疗保险管理中心关于印发《关于开展定点医疗机构基本医疗保险信用等级评定工作的指导意见》的通知

                                                 闽劳社医保文〔2005〕6号
                                                                2005年1月21日

各设区市医疗保险管理中心、厦门市社会保险管理中心,省医疗保险管理中心电力、铁路分中心:
     现将《关于开展定点医疗机构基本医疗保险信用等级评定工作的指导意见》印发给你们,请结合当地实际,认真贯彻执行。
  
  
  
     
                       关于开展定点医疗机构基本医疗保险信用等级评定工作的指导意见

  为进一步加强和完善定点医疗机构管理,建立健全基本医疗保险定点医疗服务的诚信制度,使参保人员明白看病,放心看病,全面提高我省定点医疗机构管理水平,更好地保障广大参保人员的合法权益,根据劳动和社会保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》(劳社险中心函〔2004〕58号)的精神,现就开展全省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作提出如下指导意见:
  一、信用等级评定工作的指导思想和基本原则
  开展基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定是深化定点医疗服务管理的大势所趋,通过建立信用等级评定制度,有利于充分发挥定点医疗机构医疗保险管理的积极性,促进定点医疗机构实现自觉管理,更加合理地利用医疗卫生资源,提高定点医疗机构的管理效率,强化竞争意识,优化退出机制,整体提升定点医疗机构的医疗服务质量和水平,更好地为广大参保人员提供优质的医疗服务。
  定点医疗机构信用等级评定工作要紧紧围绕基本医疗保险医疗服务管理,落实定点医疗服务协议,坚持“公开、公平、公正”的原则,日常管理和年终考核相结合,制定客观、公正、合理和操作性强的评定标准。
  二、实施范围及评定方法
  原则上先在定点医疗机构开展信用等级评定工作,时机成熟后推广到定点零售药店。定点机构信用等级评定工作可与定点医疗机构年终考核工作同步进行,每年组织评定一次,由各市统一组织评定,评定结果在媒体上公布。
  三、评定标准及等级划分
  评定标准:结合定点医疗服务协议执行情况;参保人员就诊、住院情况和服务满意率;媒体曝光和参保人员投诉情况等,在充分征求有关部门和参保人员代表意见的基础上,进行综合评定。
  等级划分:根据考核评分结果,原则上信用等级划分为A、B、C三个级别:
  1、考核得分在90分以上的,原则上定为A级;
  2、考核得分在80分以上,90分以下的,定为B级;
  3、考核得分在60分以上,80分以下的,定为C级;
  4、考核得分在60分以下的,终止定点医疗服务协议。
  注:“以上”含本数。
  A级信用等级原则上设置为A、AA、AAA三个级别,具体标准由各市根据当地实际制定。
  凡是发生媒体曝光和参保人员投诉的,经调查证实定点医疗机构为责任方的;全年被稽核出的违规医疗费用占医疗总费用的比例位列前三名的,当年均不能评为A级信用等级。任何A级信用等级的定点医疗机构凡发生严重违规行为或被媒体曝光和参保人员投诉的,当年均取消A级信用等级。
  四、分类管理
  评为A级的定点医疗机构每年向社会公布一次。对A级信用等级的定点医疗机构管理以自我管理、自我完善为主,医疗保险经办机构定期和不定期抽查为辅,并全部支付预留的年度考核款。对AA级信用等级的定点医疗机构原则上只进行年终考核,平时不进行检查。对AAA级信用等级的定点医疗机构原则上一年内免检查、免考核。
  评为B级信用等级的定点医疗机构,采取自我管理和医疗保险经办机构抽查相结合的方式,抽查比例原则上要占门诊处方和住院病人的30%左右。
  评为C级信用等级的定点医疗机构,医疗保险经办机构将其作为重点检查对象,加大抽查的比例或进行普查。对于存在的问题,医疗保险经办机构要提出整改意见和期限,到期未进行整改的,要提出警告。对于拒不进行整改的定点医疗机构,予以中止定点医疗服务协议。连续三年评为C级的定点医疗机构将被终止签订协议。
  五、组织实施
  定点医疗机构信用等级评定工作原则上从2005年开始施行,各统筹区可先选定1-2个县(市、区)定点机构进行试点,2006年后推广到本统筹区所有定点医疗机构。信用等级评定实行动态管理,考评工作和日常管理相结合,严格掌握评定标准,尤其是A级信用等级的评定,要本着宁缺勿滥的原则,确保定点医疗机构信用等级评定的质量。如发现定点医疗机构恶意违规,随时降低信用等级,甚至中止协议,直至取消其定点资格。
  各统筹区要配合基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作开展大张旗鼓的宣传活动,要在定点医疗机构中形成争创A级定点医疗机构的氛围,建立良性循环的定点医疗机构信用等级评定制度。
各设区市请于2005年7月31日前将指导意见贯彻实施情况上报省医疗保险管理中心。