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福建省劳动和社会保障厅、福建省财政厅、中国保险监督管理委员会福建监管局关于进一步做好第三轮商业补充医疗保险工作有关问题的通知

来源: 发布时间:2008-06-19 08:28:42 打印 关闭

福建省劳动和社会保障厅、福建省财政厅、中国保险监督管理委员会福建监管局关于进一步做好第三轮商业补充医疗保险工作有关问题的通知

                                       闽劳社文〔2006〕351号
                                                      2006年10月24日

各设区市劳动和社会保障局、财政局,保险行业协会,省医疗保险管理中心:
  2001年以来,我省在实施城镇职工基本医疗保险制度的同时,按照“政府主导、市场化运作”的模式开展商业补充医疗保险,较好地解决了城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用问题。为进一步做好第三轮(2007年1月1日—2009年12月31日)商业补充医疗保险工作,现作如下通知:
  一、商业补充医疗保险是建立多层次城镇职工医疗保障体系的重要组成部分,是对基本医疗保险的重要补充。商业补充医疗保险按照“政府主导、市场化运作”的模式,进一步健全制度、加强创新、强化管理、改进服务、确保健康运行。
  二、商业补充医疗保险应坚持应保尽保的原则,所有参加基本医疗保险的人员都应参加商业补充医疗保险,享受相应的商业补充医疗保险待遇。
  三、关于商业补充医疗保险的保费、保额、起付线和保险期限问题。保费、保额、起付线和保险期限的确定既要有利于基本医疗保险制度建设,又要符合市场化运作的基本要求,坚持收支平衡原则。各设区市要在认真测算本地区商业补充医疗保险前两轮运行成本的基础上,科学预测第三轮基本医疗保险政策调整和运行成本变化,合理确定适合本地区的保费水平和保额。保费的确定要充分考虑基本医疗保险“三项目录”和医疗保险政策调整因素;保额原则上确定在15万元左右;商业补充医疗保险起付线,应按照当地城镇职工基本医疗保险最高支付限额为标准确定;各地签订商业补充医疗保险协议,保险期限可定三年,也可根据当地实际情况商定。
  四、各级医疗保险管理中心在认真做好基本医疗保险费征收工作的同时,要按时足额向承保的商业保险公司缴纳商业补充医疗保险费。
  五、加强医疗服务管理。建立医疗服务信息平台,实现定点医院、医疗保险管理中心、商业保险公司的信息共享,实时查阅患者的就医用药记录,加强对就医、用药合理性的审查,积极探索更加有效的医疗风险管控办法。商业保险公司要认真做好参保人员信息的保密工作,发生泄密、将信息违规挪作他用或侵害参保人员个人隐私的,按有关规定处理。
  各级医疗保险管理中心应及时向承保的商业保险公司通报新出台的医疗保险政策,并就新出台的政策进行沟通,研究、确定相应措施。保险公司要主动采取有效的风险管控办法,早介入、早防范,杜绝不合理的医疗费用支出。医疗保险管理中心应督促相关医院配合保险公司的理赔查核工作。
  六、完善医疗费用结算办法。各地可积极探索由商业保险公司直接与医疗保险管理中心结算的办法,减少理赔程序,提高效率。保险公司应严格按协议书约定的保险责任范围及时办理理赔手续,向参保人员公开承诺,要发挥自身管理优势,为参保人员提供优质、高效的服务。
  七、关于商业保险公司的选择。商业补充医疗保险承保公司的选择应坚持公开、公平、公正的原则,充分考虑承保公司的专业化管理能力、服务网络、医疗保险专业技术人才、电脑信息系统支持等综合因素,由各设区市在统筹本地区县(市、区)的前提下,通过公开招标的方式确定承保公司。
  八、各级医疗保险管理中心和承保的商业保险公司要在当地劳动保障部门领导下,加强组织管理,及时指导、协调和处理商业补充医疗保险工作中出现的问题。
  九、各设区市商业补充医疗保险工作进展情况和遇到的问题,及时向省级主管部门汇报,并在正式签订合同协议后要向省劳动和 社会保障厅报备。