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全省联网异地就医医疗费用稽核和结算管理暂行办法

来源: 发布时间:2008-06-19 09:04:11 打印 关闭

                            全省联网异地就医医疗费用稽核和结算管理暂行办法
  
  为加强全省医疗保险信息系统联网异地就医医疗费用结算管理,规范医疗费用结算行为,确保全省医疗保险信息系统联网的顺利实施,根据省劳动和社会保障厅《关于开展全省医疗保险信息系统联网工作的通知》(闽劳社文〔2005〕265号)的文件精神,特制定本办法。
  第一条  本办法所称医疗费用是指参保人员在本省范围内实现联网地区异地就医、购药所发生的医疗费用。异地就医参保人员医疗待遇执行参保地标准。
  第二条  异地就医卡发放范围:在本省范围内跨设区市异地退休安置、异地工作、转诊及转院的参保人员。但不包括在本设区市县(市、区)之间就医的参保人员。
  第三条  各统筹区应本着合理布局、方便就医、有利管理的原则,选择部分定点医疗机构和零售药店,作为全省联网的定点医疗机构和定点零售药店。
  第四条  省医疗保险管理中心(以下简称省医保中心)设立全省异地就医医疗费用结算中心(以下简称省异地结算中心),负责全省参保人员在异地定点医疗机构和定点零售药店所发生的医疗费用结算工作。各统筹区设立异地就医医疗费用结算专(兼)职人员,具体负责本统筹区参保人员异地医疗费用的结算工作。
  第五条  省医保中心医疗稽核部门负责协调全省异地医疗费用稽核工作,各统筹区设立异地就医医疗费用稽查专职人员,对参保人员异地就医发生在定点医疗机构的普通门诊、门诊特殊病种、住院医疗费用及定点零售药店的购药费用进行稽核。
  第六条  异地就医医疗费用结算是指医保经办机构与联网定点医疗机构、定点零售药店之间及医保经办机构之间的医疗费用结算。异地就医医疗费用稽核是指医保经办机构对联网定点医疗机构、定点零售药店刷卡结算的医疗费用进行核查,剔除不合理费用,并按有关协议规定进行扣罚。
  第七条  参保人员异地就医、购药医疗费用的结算
   (一)参保人员在本省范围内跨设区市异地就医、购药发生的个人账户和统筹基金支付的医疗费用均由医保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店结算,个人现金支付的医疗费用由参保人员直接与定点医疗机构和定点零售药店结算。
   (二)凡参保人员因急诊抢救、年度结算停机、医疗保险信息系统故障、异地就医卡挂失或损坏等,在定点医疗机构发生的未刷卡的门诊医疗费用由参保人所在地医保经办机构处理。
  第八条  参保人员异地就医、购药医疗费用的稽核办法
   (一)异地就医医疗费用的稽核统一在全省联网软件上进行,审核剔除的标准化内容是:非医保对应成医保、错账剔除、超治疗范围、使用数量超标、超标收费、重复收费、重复开药、重复治疗、不合理检查及其它。
   (二)稽核依据:执行就医地卫生物价部门公布的医疗单位服务收费项目及标准;医疗保险“三目录”(医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与标准);联网定点医疗机构、定点零售药店服务协议以及其他有关医保政策规定。
   (三)异地就医医疗费用的稽核方式分为:参保地医保经办机构自行初(终)审方式和委托就医地医保经办机构初(终)审方式,并以书面形式报省医保中心备案。初审结果均须与联网定点医疗机构确认,形成一致意见后进行终审。确认为医疗提供服务方责任的医疗费用,在结算时不予支付,并按有关规定进行扣罚。参保地医保经办机构在进行医疗费用稽核时,应兼顾就医地医保政策规定。
  第九条  医保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店结算方式
  结算原则:采取委托付款的方式,由省异地结算中心在全省联网软件系统统一生成结算数据,由就医设区市医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算付款。福州市区内由省医保中心与定点医疗机构和定点零售药店结算付款。
   (一)异地购药费用结算:参保人员在异地定点零售药店购药的限额执行参保地政策,政策范围内可由个人账户支付的购药费用按实际发生的费用结算。
   (二)异地普通门诊医疗费用的结算:参保人员在异地定点医疗机构就医的普通门(急)诊医疗费用按实际发生的合理费用结算。
   (三)异地门诊特殊病种: 参保人员须在参保所在地办理门诊特殊病种确认后方可在异地定点医疗机构就医,门诊特殊病种的医疗费用按实际发生的合理费用结算。
   (四)异地住院医疗费用结算方式分为按定额结算和按项目结算,按定额结算又分为按普通病种定额结算和按特定病种定额结算。
  1、按定额结算
   (1)按普通病种定额结算:即将所有异地参保人员转入某市区联网定点医疗机构住院就医的患者组成一个结算单位,按年度发生的实际统筹基金支出总费用与联网定点医疗机构统筹基金定额总数对比。
   (2)按特定病种定额结算:即参保人员在异地联网定点医疗机构住院医疗费用,根据疾病分类标准和特殊医疗服务项目约定的定额费用标准进行费用结算,具体为恶性肿瘤、肾移植术(包括抗排异反应及支持疗法)、心脏瓣膜置换术(国产)、恶性肿瘤治疗(包括升白及支持疗法)、安装心脏起博器(国产)、肾功能衰竭腹、血透治疗(包括支持疗法),断肢、指再植术,大面积烧伤或重度烧伤治疗、骨髓移植、心导管造影及冠状动脉成形术、脑血管意外(腔隙性脑梗塞、陈旧性脑梗塞、脑血管意外后遗症除外)、肝硬化(失代偿期)、急性心梗、急性心衰、急性弥漫性血管内凝血、内分泌危象、败血症、经批准新开展的医疗保险诊疗项目。
  如果年度总实际费用未超过定额标准总数,则按实结算给联网定点医疗机构,各地无论是否超支均按实支付。如果年度总实际费用超过定额标准总数,对超过定额标准的部分,采取超支共担支付办法,由医保经办机构支付70%,联网定点医疗机构负担30%,其中未超支地区按实结算,超支地区按照所占比例分担费用。
  选择按定额结算方式的对统筹基金未支付的住院不计入结算住院次数,在全省联网稽核软件上要作住院次数的剔除。
  计算方法如下:
  设某联网定点医疗机构统筹基金定额为4000元,年度内各地市转入该院住院次数10例,则各地市统筹基金定额总费用40,000元。
  若年度总实际费用未超过定额标准总数,如下表:
                                        单位:元     
 
实际费用
定额支付
超支费用
支付医疗机构
甲设区市
 45000
 40000
 5000
 45000
乙设区市
 42000
 40000
 2000
 42000
丙设区市
 38000
 40000
 -2000
 38000
丁设区市
 34000
 40000
 -6000
 34000
总计
 159000
 160000
 -1000
 159000
  结论:全年总实际发生费用未超过定额总数,则按实结算给联网定点医疗机构,各地无论是否超支均按实支付。
  同上所设,若年度总实际费用超过定额标准总数,如下表:
                                       单位:元 
 
实际费用
定额支付
超支费用
 支付医疗机构
 
 
 
 
 定额支付
 超支分担
甲设区市
 45000
 40000
 5000
 40000
 A=4500
乙设区市
 47000
 40000
 7000
 40000
 B=6300
丙设区市
 38000
 40000
 -2000
 38000
 
丁设区市
 34000
 40000
 -6000
 34000
 
总计
 164000
 160000
 4000
 152000
 10800
 
 
 
 
 162800
  总支付医疗机构=总定额+总超支费用×70%=160000+4000×70%=162800=各地支付给医疗机构的总和=152000+A+B
  由此得出:A+B=162800-152000=10800
              A=10800×=10800×=4500
              B=10800×=10800×=6300
  结论:全年总实际费用超过定额标准总数,对超过定额标准的部分,由医保经办机构支付70%,则未超支地区按实结算,超支地区按照所占比例分担费用。
  2、按项目结算:即参保人员在异地联网定点医疗机构住院医疗费用,按实际发生的合理医疗服务项目总量进行费用结算。
  第十条 异地参保人员转入在福州市区联网定点医疗机构住院的按定额结算;其他联网定点医疗机构住院暂按项目结算。
  第十一条 设区市医保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店异地医疗费用结算和稽核工作程序
   (一)联网定点医疗机构和定点零售药店平时应做好门诊(含门诊特殊病种和治疗项目)、住院收费日报表工作,加强审核,发现错漏及时订正,每月订正工作须在次月4日前完成,同时要做好参保人员入出院登记手续及出院登记结账工作,因特殊原因无法及时处理的,最迟应于5天内补办完毕,否则电脑系统将自动限制输入范围。
   省结算中心每月5日统一在全省联网软件系统中清算上月全省异地就医医疗费用,清算后所有费用不能冲销。
   (二)每月6日至15日,各医疗保险经办机构稽核人员初审上月异地就医医疗费用。
   (三)每月16日开始各医疗保险经办机构稽核人员打印初审结果报表(“审核汇总报表”和“审核汇总明细报表”),并给联网定点医疗机构确认盖章异地就医医疗费用初审结果。若联网定点医疗机构15天未确认,无故拖延视同确认,医疗保险经办机构稽核人员将对审核记录进行终审,结算时扣款。
   (四)每年2、5、8、11月的第一个工作日,各医疗保险经办机构稽核人员终审上季度异地就医医疗费用。终审后的审核剔除结果将不能更改。
   (五)每年2、5、8、11月的第5个工作日,省结算中心对上季度全省异地就医医疗费用未终审的统一打上终审标志,并生成全省异地就医医疗费用结算单数据。各设区市医保经办机构财务人员(或结算人员)打印结算相关报表。各设区市医保经办机构之间以及与定点医疗机构和定点零售药店要在当月将委托付款医疗费用结清。
   (六)住院结算分季度结算和年终结算,季度结算支付办法采用预留金制度,按实际结算金额的70 %支付给定点医疗机构,医疗保险经办机构预留30%,预留金用于年终住院定额标准超支或节约及考核时总结算。
   (七)年终结算在每年3月的第一个工作日,省结算中心在全省联网软件上汇总生成上年度全年住院总结算数据,结清上年度各医疗保险经办机构和定点医疗机构预留金费用。每年3月份医疗保险经办机构打印年终结算相关报表,并付款结清上年度医疗费用。
   (八)全省联网定点医疗机构要做好医保年度医疗费用结转工作,厦门市医保年度为每年的7月1日到次年的6月30日,年度结转时间为每年的7月1日;漳洲市医保年度为每年的5月1日到次年的4月30日,年度结转时间为每年的5月1日;其他省市医保年度为每年的1月1日到12月31日,年度结转时间为每年的1月1日。联网定点医疗机构在上述规定的结转时间前一天为住院患者刷卡办理名义出院登记,并结算医疗费用,医保年度结转完毕,为在院的患者重新刷卡办理名义入院登记,停机期间发生的住院医疗费用并入下一个医保年度该患者的首次住院医疗费用。
  第十二条  设区市医保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店异地医疗费用拨付办法
   (一)异地购药费用,医保经办机构按季与定点零售药店结算,由设区市医保经办机构送交定点零售药店 “省异地结算中心与定点零售药店结算单”,经双方核对无误后,定点零售药店开具有效收费票据,医保经办机构给予付款。
   (二)异地就医费用,医保经办机构按季与定点医疗机构结算,由设区市医保经办机构送交定点医疗机构“省异地结算中心与定点医疗机构结算单”,经双方核对无误后,定点医疗机构开具有效收费票据,医保经办机构给予付款。
  第十三条 对特殊人群异地就医医疗费用结算处理办法
   (一)根据各地医疗待遇不同设置的特殊人群有:离休、退改离、老红军、财政核拨离休干部、二乙军人、在职保健对象、退休保健对象、军队离休、军队退休、财政核拨伤残军人、512干部、财政核拨512干部的异地就医人员。
   (二)特殊人群异地就医费用结算采用按项目结算办法,即按异地就医发生的实际费用进行结算。
   (三)全省联网稽核时要判断异地就医的病人类别,属特殊人群的则结算方式选择为按项目结算。
   (四)特殊人群医疗费用会计核算:由于特殊人群医疗费用列支渠道不同,全省划分类别过于复杂,各地根据本地情况,在本地报表系统中增设转外就医特殊人群医疗费用统计报表,作为会计核算的凭证。
  第十四条  异地就医医疗费用结算的会计核算                      
   (一)代垫异地结算医疗费用,依据省异地结算中心与定点医疗机构、定点零售药店费用结算单(表一)、审批表(表二)、结算支付汇总表(表一)、医保与医保间结算收入汇总表(表二)及定点医疗机构、定点零售药店开具有效收费票据,作如下会计分录。
  1、按实际发生的异地结算医疗费用
  借:暂付款——各级经办机构——预付款
               ——预留款
  贷:暂收款——定点医疗机构、定点零售药店——预付款
                                  ——预留款
  2、代垫付联网定点医疗机构、定点零售药店70%结算医疗费用
  借:暂收款——定点医疗机构、定点零售药店——预付款
  贷:支出户存款
  3、收回代垫付各级经办机构70%异地结算医疗费用款,依据银行收款凭证及收款收据记账联
  借:支出户存款
  贷:暂付款——各级经办机构——预付款
  4、年终总结算,依据省异地结算中心与定点医疗机构年终结算支付汇总表(即表四、五、六、七、八、九、十、十一)和定点医疗机构开具有效收费票据
   (1)年终住院定额标准未超支,按实际发生数代垫付联网定点医疗机构、定点零售药店30%预留款
  借:暂收款——定点医疗机构、定点零售药店——预留款
  贷:支出户存款
   (2)收回代垫付各级经办机构30%异地结算预留款,依据银行收款凭证及收款收据记账联
  借:支出户存款
  贷:暂付款——各级经办机构——预留款
  5、年终住院定额标准超支
   (1)按超支扣款金额
  借:暂收款——定点医疗机构、定点零售药店——预留款
  贷:暂付款——各级经办机构——预留款
   (2)支付剩余预留款,会计分录同4。
   (二)各级经办机构归还本统筹区参保人员异地医疗费用结算款,按医保与医保间结算支付汇总表(表三)、省异地结算中心与医保经办机构结算表(表四)、结算明细表(表五)、科目汇总表(表六)和收款收据联及银行付款凭证列支,作如下会计分录。
   (1)按医疗费用发生额
  借:基本医疗保险统筹基金支出—医疗保险待遇支出—在职(退休)——门诊(住院)—企业(机关事业其他)
  医疗保险个人账户基金支出—医疗保险待遇支出—在职(退休)—门诊(住院)企业(机关事业其他)
  贷:支出户存款
      暂收款——各级经办机构——预留款
   (2)年终住院定额标准节约且年终考核未扣款
  借:暂收款——各级经办机构——预留款
  贷:支出户存款
   (3)年终住院定额标准超支或考核扣款
  借:暂收款——各级经办机构——预留款
  贷:支出户存款
  基本医疗保险统筹基金支出—医疗保险待遇支出—在职(退休)——门诊(住院)—企业(机关事业其他)
  第十五条  本办法由省医疗保险管理中心负责解释。
  第十六条  本办法从2007年1月1日起实施。