收藏本站返回首页设为首页
网站公告
医保新闻
政务公开
全省联网
全民参保
最新政策
医保信息
图片新闻
政府讯息
地方信息
热点新闻
>more
>more

福建劳动和社会保障厅关于印发福建省城镇居民基本医疗保险业务操作流程的通知

来源: 发布时间:2008-06-23 08:48:24 打印 关闭

福建劳动和社会保障厅关于印发福建省城镇居民基本医疗保险业务操作流程的通知


                                          闽劳社文〔2008〕33号

各设区市劳动和社会保障局:
根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政〔2007〕29号)精神,结合我省实际,特制定福建省城镇居民基本医疗保险业务操作流程。请认真贯彻执行。

                                                                          二○○八年二月十八日


                                       福建省城镇居民基本医疗保险业务操作流程

为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政〔2007〕29号)精神,结合我省实际,特制定业务操作流程。
一、参保范围及参保对象的确定
(一)具有本设区市(县)非农业户口并在城镇居住的在校学生(包括各类幼儿园、托儿所、小学、中学、特殊教育学校、中专、技校、职业学校),少年儿童、学龄前儿童以及非从业居民。
(二)在本设区市(县)小学、初中和高中就读的非本市户籍学生,其父亲或母亲与本市用人单位签订劳动合同,并缴纳了社会保险费的。
(三)未纳入城镇职工基本医疗保险范围内,具有本设区市(县)城镇非农业户口并在城镇居住的18周岁以上,未在本市或异地享受退休(职)金或养老金待遇的本市户籍居民。统称为18周岁以上的各类城镇居民。
(四)持有《中华人民共和国残疾人证》的本市户籍残疾人员。
(五) 持有《福建省最低生活保障金领取证》并领取城镇居民最低生活保障的本市户籍居民。
二、参保缴费具体操作流程
(一)在校学生
1、在校学生参保以学校为单位,携带《户口薄》和1张一寸彩色相片到所在学校登记,由学校统一填写《城镇居民医疗保险学生参保登记表》,同时缴纳全年医疗保险费 。
2、学校将学生资料和《参保登记表》送到所在地医疗保险经办机构办理参保手续,校方需携带办学许可证、组织机构代码证复印件及在校学生资格证明等有关材料;办理参保登记同时,学校应与医疗保险经办机构签订委托收款书,并将医疗保险费缴至指定的财政专户。
(二)18周岁以上的各类城镇居民;以家庭为单位,可由家庭成员携带《户口薄》原件和复印件、一寸彩色相片1张到户籍所在地社区服务站办理参保登记手续。
(三)社区服务站工作人员负责审核《城镇居民医疗保险参保登记表》和相关资料,审查合格后办理登记手续;同时收取医疗保险费,并将医疗保险费缴至指定的财政专户。
(四) 持有《中华人民共和国残疾人证》的大部分丧失劳动能力程度以上的居民和持有《福建省最低生活保障金领取证》并领取城镇居民最低生活保障的居民,凭《残疾人证》、《伤残等级证书》和《最低生活保障金领取证》同样以家庭为单位,在经社区工作人员审核后办理参保登记手续,并提供以上原件和复印件。由户籍所在地街道劳动保障所对其资格进行审核,并进行公示,公示时间为7个工作日,公示通过后,办理参保手续,享受财政补助。在参保登记后凡符合免缴医疗保险费的参保居民,均须由医保经办机构和有关部门审核后方可享受其免缴资格。
三、居民社会保障卡制作
(一)医疗保险经办机构根据各学校、社区报送的资料、公安局户籍资料和基本信息,导入居民医疗保险数据库,生成居民参保档案并建立参保缴费记录,将参保人员的照片扫描入库、分批进行社会保障卡制作。
(二)医疗保险经办机构将分批制作好的社会保障卡及时交给各学校、社区,学校、社区在规定的工作日内将社会保障卡发给参保人。
四、变更业务
(一)以家庭为单位参保的变更业务,到所在社区登记审核,经审核合格后,备案盖章,送所在地医疗保险经办机构统一办理。以学校为单位统一整体的参保变更业务,到所在地医疗保险经办机构登记审核办理。
(二)增加
1、新生儿参保,“新生儿”是指出生后到12个月内的婴儿。新生儿参保可由其父母或监护人持新生儿户口簿到户籍地街道劳动保障所办理参保登记。
2、投奔亲属新迁入户参保,提供落户户籍原件及复印件。
3、劳教或刑满释放人员参保提供落户手续及复印件。
(三)减少
1、参保人员死亡,提供死亡证明或户籍注销手续及复印件。
2、人员迁出,提供户籍迁出手续及复印件。
3、应征入伍,提供入伍通知书及复印件。
4、新生入学,提供入学通知书或学生证及复印件。
5、新就业人员在单位参保后提供用工手续及复印件。
6、到外地务工人员,需提供当地的用工手续及复印件。
居民参保后在结算年度中出国定居、参军、户籍迁出或死亡的已缴纳的当年的参保费用均不办理退费手续,保险关系自行中止。
城镇居民退出居民基本医疗保险,参加城镇职工基本医疗保险的,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇,原缴纳费用均不再退回。参加城镇居民基本医疗保险的年限不作为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限计算。
灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险,参加城镇居民基本医疗保险的,不计算城镇职工基本医疗保险连续缴费年限,再次参加城镇职工基本医疗保险的应补缴断保期间的基本医疗保险费后,可合并计算缴费年限;否则,视同首次参保。
(四)人员类别、信息变更
1、学龄前儿童升入小学和高中升入大学或成为灵活就业人员,应提供户籍证明(核对身份证号码确认年龄)、新生入学通知书、毕业证等相关资料及复印件。
2、由农业户口转为非农业户口的需提供户口或辖区派出所出具的户籍变更证明、身份证的原件及复印件。
3、当出生年月发生变更时,提供户口或辖区派出所出具的户籍变更证明、身份证的原件及复印件。
(五)社会保障卡信息变更
姓名、身份证号变更的参保人需提供变更后的户口、身份证原件及复印件、医保卡工本费及原卡到医保中心登记审核、重新制卡。
五、续保缴费
(一)参保人下一年度继续参保的应在每年的12月10日之前在指定银行网点存足医疗保险费,没有按时续缴医疗保险费即停止医疗保险待遇。
(二)没有按时续缴的应在3个月内补足欠费,从补足欠费次月起恢复医疗保险待遇,欠费期间所发生的医疗费由本人承担。超过3个月补足欠费的,视为新参保居民。
(三)参保居民已享受过住院统筹基金待遇后中断缴费的,再参保时须补足中断期间的全部医疗保险费,中断缴费期间的住院医疗费由个人承担。
(四)城镇居民在规定期限内未办理续保缴费的,只能在下一个年度缴费期缴费后重新参保。
六、支付管理
(一)门诊特殊病种和治疗项目费用的支付及管理
属于规定范围的门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用超过“起付标准”以上,由当地医疗保险经办机构支付该由医疗保险统筹基金支付的费用。参保人员缴费后方可享受医疗保险统筹基金支付待遇。居民参保后看门诊特殊病种,应持《社会保障卡》到定点医疗服务机构刷卡就诊,一个自然年度内发生的医疗费用累加计算;起付标准以下的医疗费用由个人全额负担,起付标准到封顶线的医疗费用,个人自付标准按规定执行,超过封顶线后,个人全额支付。未经医保经办机构批准,在非定点医疗机构发生的医疗费用全部由个人负担,不参加累计。
(二)住院医疗费用的支付和管理
1、参保人员缴费后方可享受医疗保险统筹基金待遇。
2、参保人员办理住院手续时,须持居民本人医保卡到定点医疗机构就医。如因特殊情况没有带医保卡的,应向医院说明情况,并于三日内将居民医疗保险卡交给医院办理有关手续,否则其住院费全部由个人承担。
(三)门诊特殊病种和住院费用承担
城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等,按照福建省城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。增加儿童专科定点医疗机构,增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目。
(四)转外就医管理
因病情需要转诊、转院治疗,经统筹区内最高等级医院专家会诊确认需转诊、转院就医的,转出医院要先与准备转入的医院联系,征得同意后由转出医院主治以上(含主治)医师填写《参保人员转外就医审批表》,并提供病历摘要、专家会诊意见、转诊或转院转院就医理由,科室主任签署意见,并经定点医疗机构中负责医疗保险管理的科室审核同意后,报医疗保险经办机构审批。
(五)转外就医医疗费用报销
参保人已办理转外就医登记手续的或因急诊到非定点医院就医、或急诊未刷卡的先由个人垫付医疗费,报销时需携带居民医保卡、身份证和转外手续,有效票据、费用总清单、医嘱、病案首页复印件、出院小结,到医保中心办理费用结算手续。因急诊住院的应在发生急诊的3~5个工作日内,需持书面报告、参保人本人身份证,居民医保卡到医保中心办理登记报备手续,未登记的医疗费不予以报销支付。
(六)异地安置医疗费报销
参保居民因生活需要长期居住异地就医的,应按城镇职工基本医疗保险的有关规定办理异地安置报备、审批手续;不按规定办理的,城镇居民基本医疗保险基金不予以支付。
(七)有下列情况之一的,其就医所发生的医疗费用医保基金不予以支付。
1、在非定点医疗机构就诊的医疗费用(抢救除外);
    2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;
    3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用;
    4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用;
    5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;
    6、未经批准擅自转外就医的医疗费用;
    7、已由其它险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用;
    8、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
9、参保者在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区进行治疗的费用。
七、基金管理
(一)基金收入的管理
基金必须按国家及省人民政府有关规定按时足额筹集,征缴的基金实行专户管理,专款专用。任何单位(部门)和个人不得截留和挪用。
(二)基金支出的管理
基金财政专户实行“收支两条线”管理,医疗保险经办机构应严格执行国家及省人民政府规定的使用范围项目和支付标准。任何单位(部门)和个人不得以任何借口扩大支付范围、增加支出项目和提高开支标准。
(三)基金的监督
各级劳动保障行政部门和财政行政部门,要加强对医疗保险基金的监督和管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计,各级社会保险监督委员会要加强对医疗保险基金的监督。
劳动和社会保障部门可根据社会经济发展、职工工资水平、医疗保险基金收支情况,对医疗保险的缴费率和医疗保险待遇标准提出调整意见,经省人民政府批准后实施。

 

 


主题词:劳动保障  城镇居民  医疗保险  流程  通知
                                                      
福建省劳动和社会保障厅办公室     2008年2月19日印发