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福建省医疗保险管理中心服务指南

来源: 发布时间:2008-07-18 10:13:15 打印 关闭

第一部分    医疗保险业务办理程序

基本医疗保险
一、参保登记
(一)参保登记范围及办理时间
(二)参保登记需提供的材料和程序
1.单位参保
2.单位在编人员参保
4.灵活就业人员参保
3.单位非在编人员参保
二、变更登记
(一)变更登记的范围
(二)变更登记的时间
(三)变更登记所需材料和主要程序
三、缴费申报
(一)缴费基数核定
 (二)缴费办法
(三)缴费时限
(四)补缴情形

补充医疗保险和商业补充医疗保险
    一、公务员医疗补助
1.公务员医疗补助的享受范围和对象
2.公务员补助经费的筹集。
二、大额医疗费用商业补充医疗保险
1.大额医疗费用商业补充医疗保险实施的范围
2.大额医疗费用商业补充医疗保险经费的筹集
3.大额医疗费用商业补充医疗保险的使用范围
三、企业补充商业医疗保险

工伤生育医疗费用统筹
一、参保登记
(一)受理范围及办理时间
(二)所需提供材料和程序
1.所需提供参保材料
2.办理程序
二、变更登记
三、缴费申报


第一部分    医疗保险业务办理程序

基本医疗保险
一、参保登记
(一)单位参保
1、受理范围及办理时间
(1)省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工,包括改制成为企业的原省直机关及原享受省级公费医疗的事业单位及其职工;
(2)养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工;
(3)上述单位符合国家规定的退休人员;
(4)上述单位解除劳动关系,现灵活就业或失业人员;
(5)省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体非编在职职工。
省医保中心每月10-25日上午受理参保登记,审核批准后次月生效。26日至次月9日为封账和打单托收时间,不受理参保登记。
2、需提供的材料
单位办理参保登记,需提供以下材料原件及复印件:
(1)机构成立批文(机关、社团及事业单位提供);
(2)有效法人登记证(事业、社团提供)或营业执照(企业提供);
(3)有效组织机构统一代码证(即单位代码证);
(4)有效工资基金手册、退休人员基金手册(机关、事业提供)及参保登记前12个月份工资发放花名册(财务原始凭证);
(5)养老保险费缴费凭证(省社保局及省机关社保局核发);
(6)参保单位登记表;
(7)参保人员参保登记材料(参见新增单位参保人员);
(8)与省医保中心签订的小额支付系统借记结算方式协议。
3、办理程序
(1)单位提交完整、齐全、真实的参保登记材料;
(2)省医保中心受理、审核无误,打印《基本医疗保险参保人员花名册》,单位核对无误并签名盖章交回省医保中心,签订小额支付系统借记结算方式协议;
(3)省医保中心将核对无误的《基本医疗保险参保人员花名册》交制卡部门制卡;
(4)次月省医保中心托收基本医疗保险费后,单位医疗保险正式生效;
(5)次月25日后,单位经办人员到省医保中心领取医保卡、病历本,分别缴纳工本费25元、2元。
(二)单位在编人员参保
1、需提供的材料
(1)《基本医疗保险参保人员登记表》、《参保人员增减月报》、个人档案、身份证复印件1张、近期1寸彩色相片2张,转入人员还需提供外统筹区医保转移单。
(2)机关事业单位在编职工:行政介绍信(或调令)、用编审批表、个人工资基金核定审批表或工资基金追加单,以及缴纳养老保险费花名册(限于财政拨补和自收自支等事业单位职工)。
(3)企业、行业单位职工:调令、任职通知书、劳动合同等任一批文,以及缴纳养老保险费的花名册。
2、办理程序
(1)单位经办人员提交完整、齐全、真实的参保登记材料;
(2)省医保中心受理、审核无误,在《基本医疗保险参保人员登记表》或《参保人员增减月报》加盖经办章;
(3)省医保中心将核对无误的《基本医疗保险参保人员登记表》交制卡部门制卡;
(4)次月省医保中心托收基本医疗保险费后,参保人员医疗保险正式生效;
(5)次月25日之后,单位经办人员到省医保中心代领个人医保卡、病历本,分别缴纳工本费25元、2元。
(三)单位非编在职人员参保
1、需提供的材料
(1)单位与非编在职人员签订的劳动合同;
(2)历年工资发放单或能够证明其事实劳动关系的材料;
(3)缴纳养老保险的有关证明;
(4)单位公示情况;
(5)非编在职人员参保表格及花名册;
(6)本人身份证复印件、近期一寸彩照两张
2、办理程序
(1)单位经办人员提交完整、齐全、真实的参保登记材料;
(2)省医保中心受理、审核无误,在《基本医疗保险非编参保人员登记表》及《基本医疗保险非编参保人员花名册》加盖经办章;
(3)省医保中心将核对无误的《基本医疗保险非编参保人员登记表》交制卡部门制卡;
(4)次月省医保中心托收基本医疗保险费后,非编参保人员医疗保险正式生效;
(5)次月25日之后,单位经办人员到省医保中心代领个人医保卡、病历本,分别缴纳工本费25元、2元。
(四)灵活就业人员参保
1、需提供的材料
(1)个人身份证、医保卡(已办卡人员)、近期一寸彩照一张;
(2)省本级灵活就业人员参保登记表、与省医保中心签订的银行支付基本医疗保险费授权书、兴业银行关联账户;
(3)个人档案
以下材料需原件及复印件;
(4)与单位解除劳动关系协议或辞职报告;
(5)解除劳动关系至今个人缴纳养老保险费凭证;
(6)领失业金人员还需提供领失业金凭证。
2、办理程序
(1)灵活就业人员提交完整、齐全、真实的参保登记材料;
(2)省医保中心受理、审核无误,与申请人签订银行支付基本医疗保险费授权书;
(3)灵活就业人员员凭授权书到兴业银行开设关联账户,存入应缴金额,并将账户报省医保中心;
(4)省医保中心将核对无误的省本级灵活就业人员参保登记表交制卡部门制卡;
(5)次月省医保中心托收基本医疗保险费,中断缴费未超过三个月的医疗保险正式生效;新参保及中断缴费超过三个月的,从缴费之月起6个月内不享受统筹基金支付待遇;
(6)灵活就业人员应于缴费次月10-25日到兴业银行打印存折,确认缴费是否成功,未成功者应及时带上述材料到省医保中心查询。灵活就业人员实行按年缴费,每年12月25日前应在关联账户存足下一年度基本医疗保险费。
二、变更登记
(一)变更登记范围
1、参保单位名称、地址、机构类型、法定代表人或负责人、组织机构代码证、主管部门、银行账户、联系电话等变更;
2、参保单位解散、破产、撤销、合并;
3、参保单位医疗保险成建制全部转出;
4、参保人员退休;
5、参保人员姓名、身份证、出生年月、入伍年月、工资等有关信息变更。
6、参保人员医疗保险关系中止或转移。
(二)变更登记时间
每月10-25日为变更登记受理时间,26日至次月9日为封账和打单托收期,不受理相关办理事项。医疗保险关系中止或转移,可在所有工作日内申请办理。
(三)需提供的材料和办理程序
1、单位有关信息变更应在30日内及时填报《基本医疗保险单位变更登记月报表》,提供批文和工商机构确认件等原件及复印件;
2、单位解散、破产、撤销、合并,应在30日内及时填报《参保单位解散、破产等终止医疗保险基金缴费登记表》,提供批文和工商机构确认件等原件及复印件;
3、单位成建制转出,至少应提前一个月申请变更登记,提供省人事厅批复、上级主管单位批文、参保单位成建制转出申请报告、转入地医保经办机构商转函等材料。
4、参保人员退休当月,应由单位经办人员填报《基本医疗保险参保人员变更月报表》,同时提供:
①退休批复(退休人员审批表);
②退休工资审批表或基本养老保险退休待遇计算;
③工资基金核减单、退休费追加单、基本养老金待遇申报表;
④个人档案;
⑤医保中心认为还需审核的材料。
退休申请审核无误后次月,正式享受退休人员医疗保险待遇。因各种原因延迟申报的,不补划个人账户,不追溯医疗保险待遇。
5、参保人员应在有关信息变更30日内及时由单位经办人员填报《基本医疗保险单位变更登记月报表》,提供相关变更证明材料。
6、参保人员医保关系中止或转移当月25日前,单位经办人员应填报《基本医疗保险参保人员变更月报表》、《参保人员个人账户资金转移审批表》或《参保人员个人账户资金继承审批表》、《参保人员个人账户资金提现审批表》,并提供相关证明材料:
①个人账户资金转移证明材料:调令原件及复印件或转入地医保中心商转函、与转入地参保单位签订的经劳动部门鉴证的劳动合同原件及复印件。
②个人账户提现证明材料:保健证原件及复印件、全日制大学录取通知、长期出国签证、异地工作未参加当地医疗保险或账户无法转移证明。
③个人账户继承证明材料:死亡证明、继承人和被继承人关系证明材料(户口簿、结婚证或当地居委会、派出所、单位证明)、继承人身份证原件及复印件,继承人和被继承人社会保障卡。
个人账户继承办理时限为45个工作日,其余为22个工作日。
三、缴费申报
(一)缴费基数核定
1.单位按其职工(含在编及非编)月工资总额的8%,个人按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。工资总额的构成以国家统计局规定为准。缴费基数不得低于福州市上年度在岗职工月平均工资的60%,最高不超过福州市上年度在岗职工月平均工资的300%。未按时申报年度缴费基数的暂按该单位上月缴费基数的110%缴费。新参保人员,应预交1个月医疗保险费作为启动基金。退休人员不缴费。
2.灵活就业人员参(续)保的,以福州市上年度在岗职工平均工资的10%为基数(失业人员领取失业保险金期间不得低于60%),每年一次性缴纳基本医疗保险费。政府有关部门未公布福州市上年度职工平均工资时,按前一年度的110%确定缴费基数。
3.单位欠缴基本医疗保险费,将冻结其所有人员(含退休人员)统筹基金支付待遇。
4.年度缴费基数申报,需提供以下材料:
①机关事业单位及事业工改企业:单位有效证件(组织机构代码证、机关事业单位登记证、法人代码证、工资基金手册)、增资后的工资发放明细表、工资申报软盘以及加盖单位公章的在职职工工资打印清册、加盖社保(上级主管门)公章的退休人员退休金调整花名册或退休金(养老金)总额的审批件。
②行业单位:单位有效证件(营业执照等)、上一年度12个月份工资发放明细表、工资申报软盘以及加盖单位公章的在职、退休工资打印清册。
③实行企业化管理单位:每年应对申报缴费基数与实际发放基数的差额进行特别申报,多退少补。
(二)缴费办法
1.参保单位与省医保中心签订小额支付系统借记结算方式协议,省医保中心按月委托银行从单位医保账户征收相关费用;
2.灵活就业人员与省医保中心签订银行自动转帐支付基本医疗保险费授权书,省医保中心每年一次性从个人关联帐户征收相关费用。
(三)缴费时限
参保单位于每月5日前在指定帐户存足应缴的基本医疗保险费;未存足或欠缴的,从次月10日起冻结其所有人员统筹基金支付待遇;参保单位补缴欠费后,方可恢复享受待遇。欠缴期间职工所发生的医疗费用由单位承担。
(四)退休补缴
以下情况应补缴,补缴后不补划个人账户:
1.退休人员补缴。本统筹区实施基本医疗保险制度前,在县以上集体企业累计工龄可以视同缴费年限,视同缴费年限和实际缴费年限为累计缴费年限,累计缴费年限不足25年的,应以本人退休时上年度平均缴费工资为基数,一次性补足缴清。
2.非编、灵活就业人员退休补缴。视同缴费年限不满25年、实际缴费年限不满10年的,应按本人退休前福州市上年度在岗职工社会平均工资为基数,一次性补足缴清。上年度社平工资未公布前,按前年110%确定基数。
3.破产、撤销、解散或其他原因终止补缴。按单位实际退休人数,以统筹区上年度参保人员人均缴费为基数预留10年,一次性缴清。
4.外统筹区调入补缴。2005年1月1日起,由外统筹区调入省本级退休的,缴费年限(含视同缴费年限)不满25年的应补足25年;省本级实际缴费年限未满10年的,应以省本级上年度人均缴费为基数,一次性补足缴清。
5.医改前破产、关闭、解散、撤销企业退休人员补缴。符合闽政文〔2000〕文298号规定的参保范围,累计缴费年限不满25年、实际缴费年限不满10年的,应以参保时上年度省本级人均缴费为基数,一次性补足缴清。
6.医改前符合国发〔1978〕104号规定的省属参保单位退职人员补缴。目前仍未参保的,以参保时上年度省本级人均缴费为基数,一次性补足10年后纳入基本医疗保险管理。
7.无力缴费的困难企业,经省医疗保险管理中心批准,在本人自愿的前提下,经所在单位同意,退休人员累计缴费年限不满25年、实际缴费年限不满10年的,可以上年度省本级人均缴费为基数,一次性补足后以个人身份参保;在职职工允许以个人身份比照灵活就业人员参保。
8.无在职人员的驻闽部队机关事业单位,应按本单位实际退休人数、统筹地区上年度职工人均缴费为基数预留10年,一次性缴清;退休与在职人员比例超出1:2.8的单位,超出部分应预留10年,一次性缴清。

补充医疗保险
    在参加基本医疗保险的基础上,建立补充医疗保险,提高参保人员医疗保障水平。目前省级补充医疗保险有以下几种形式。
一、公务员医疗补助
(一)补助对象
符合或经批准列入参照《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》的省、部属驻榕机关、社会团体和事业单位,不包括停薪留职人员。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及5.12退休人员另按有关规定执行。
(二)缴费标准和缴费办法
享受国家公务员医疗补助待遇的单位按其职工工资总额的7%缴纳公务员医疗补助费,按月委托银行从单位医保账户征收,享受公务员医疗补助的个人不缴费。
(三)补助范围
一个医疗保险结算年度内,公务员住院和门诊特殊病种(不含高血压、糖尿病),符合医保目录范围由个人支付部分(含个人账户资金和现金)的医疗费用,包括统筹基金起付标准、统筹基金及商保支付段个人支付部分,累计超过3000元以上部分,公务员医疗补助经费补助80%,由计算机系统自动累积、实时支付。
二、大额医疗费用商业补充医疗保险
(一)实施范围
省级所有参保人员在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗费用商业补充医疗保险。
(二)缴费标准和缴费办法
2007-2009年度,省医保中心统一为参保人员在中国人民健康保险股份有限公司福建分公司参加商业补充医疗保险,每人每年保费138元,其中个人账户资金支付60元,统筹基金支付78元。省医保中心于每年3月底前统一代征代缴。
(三)赔付范围
大额医疗费用商业补充医疗保险执行基本医疗保险目录,2007年参保患者就医发生的5.3-20.3万元之间(保额15万元)符合基本医疗保险目录的医疗费用,商业保险公司赔付90%,个人负担10%(含个人账户和现金),可在定点医疗机构直接刷医保卡结算。
三、企业补充医疗保险
(一)实施范围
有条件的已参加基本医疗保险的企业及未享受公务员医疗补助的其他事业单位,可建立补充医疗保险。
(二)筹资标准和筹资渠道
提取额在本单位上年度职工工资总额4%以内的部分从成本中列支。
(三)补助范围
1、个人账户不足支付的医疗费用;
2、统筹基金支付时应由个人支付的医疗费用;
3、大额医疗费用商业补充医疗保险支付时应由个人支付的医疗费用;
4、有特殊贡献的参保人员个人支付的医疗费用;
5、企业职代会讨论通过予以支付的医疗费用。

工伤生育医疗费用统筹
一、参保登记
(一)实施范围
省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体,包括改制成为企业的原省直机关及享受省级公费医疗的事业单位及其在编、非编在职职工。以上单位聘用的临时工应参加工伤医疗费用统筹,但不参加生育医疗费用统筹。
(二)需提供的材料
1.机构成立批文(机关、社团及事业单位提供);
2.有效法人登记证(事业、社团提供)或营业执照(企业提供);
3 有效组织机构统一代码证(即单位代码证);
4.有效工资基金手册、退休人员基金手册(机关、事业提供)及参保登记前12个月份工资发放花名册(财务原始凭证);
4.养老保险费缴费凭证(省社保局及省机关社保局核发);
5.参保单位登记表;
6.参保人员参保登记材料(参见新增单位参保人员);
7.与省医保中心签订的小额支付系统借记结算方式协议。
(三)办理程序
1.单位提交完整、齐全、真实的参保申报材料;
2.省医保中心受理、审核无误,打印《工伤生育保险参保人员花名册》,单位需核对无误并签名盖章交回省医保中心,签订小额支付系统借记结算方式协议;
3.次月省医保中心托收工伤生育统筹费后,单位工伤生育统筹正式生效;
省医保中心每月10-25日上午受理参保申请材料。审核批准后次月生效。26日至次月9日为为封账和打单托收期,不受理相关申请。
二、缴费标准及缴费办法
单位分别按职工工资总额的0.5%和0.7%缴纳工伤、生育统筹费用,个别困难的用人单位缴费基数不得低于福州市上年度职工平均工资的60%,职工个人不缴纳,新增在职参保人员需多交一个月的工伤生育统筹费用作为应急储备金。省医保中心每年年初在征收基本医疗保险费时一并征缴单位全年的工伤生育统筹费用。新增在职职工在申请次月一并征缴应参保之月至当年12月的工伤生育统筹费用。
三、变更登记
以下情况需办理工伤生育医疗费用统筹变更登记:
参保单位增加工作人员(包括新增、调入在编、非在编、临时聘用职工);
参保单位减少工作人员(含在职转退休、在职职工辞职、解除劳动关系、调出、死亡等);


第二部分  医保卡管理与使用

一、医疗保险卡功能
社会保障卡或全省联网异地就医卡(统称医疗保险卡),由参保人员个人保管使用。省医保中心与省级医保定点医疗机构、全省联网定点医疗机构实行计算机联网,参保患者门诊、住院挂号结算时,无论个人账户有无余额,均应刷医疗保险卡结算医疗费用,以便医疗保险信息系统记录、存储、累积医疗消费数据信息,确保足额享受统筹基金、公务员医疗补助和商业补充医疗保险等支付待遇。
二、医疗保险卡使用
省级医保参保人员缴纳医疗保险卡制作工本费(社会保障卡25元,异地就医卡15元)后,领取印有参保人员姓名、照片及号码的医疗保险卡,一人一卡。参保人员在指定的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时应刷本人医疗保险卡结算医疗费用。医疗保险卡仅限参保人员本人使用,不得转借他人使用,也不得持他人医疗保险卡冒名就医。发现伪造、冒用医疗保险卡,予以扣留,追回所发生的医疗费用,并视情节轻重,停止其享受医疗保险待遇3至6个月;对冒名骗取医疗保险基金情节严重者,移交司法机关处理。
三、医保卡挂失补卡
医疗保险卡遗失或被盗,参保人员应及时持本人身份证原件或有效身份证明到省医疗保险管理中心和兴业银行总行营业部客户服务中心(兴业医保联名卡)或就医地医疗保险经办机构挂失、补卡。医疗保险卡挂失有效期7天,补卡缴纳工本费后立等可取。委托挂失和补卡应凭委托人和被委托人身份证或有效身份证明。未及时办理挂失和补卡,导致个人账户资金及兴业医保联名卡存款被冒用或冒领的,参保人员自行承担责任。


第三部分    医疗保险待遇支付

一、医疗保险待遇支付
(一)基本医疗保险目录
基本医疗保险目录是指:基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录及基本医疗保险医疗服务设施范围(以下简称医保目录,下同)。上述范围以外的医疗费用(含个人先行自付比例部分),基本医疗保险基金(含统筹基金和个人账户资金)不予支付,全部由参保患者个人自付。
(二)不予支付的医疗费用
1.  应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;
2.  境外(含港、澳、台地区)所发生的医疗费用;
3.  医疗保险关系中断期间发生的医疗费用,但个人账户资金可使用;
4.  缓缴期满仍未缴费的,暂停该用人单位所有参保人员统筹基金支付待遇,此间发生的医疗费用全部由用人单位负担;
5.  未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就医购药所发生的医疗费用;
6.  违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用;
7.  交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗费用;
8.  严重自然灾害等不可抗力所发生的直接医疗费用;
9.  定点医疗机构医疗事故所发生的相关医疗费用;
10. 司法及劳动医疗鉴定费用。
(三)特殊门诊医疗费用支付
门诊特殊病种与诊疗项目是指:恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。门诊特殊病种确认,应由二级以上定点医疗机构专科副主任(含副主任)以上医师做出诊断,并填写审批表,经定点医疗机构医保办审核盖章后,报省医保中心确认。在一个结算年度内,门诊特殊病种(不含高血压、糖尿病)符合医保目录个人支付(含个人账户和现金)超过2500元部分,统筹基金补助80%,由计算机系统自动累积,实时支付。
(四)基本医疗保险费用支付
参保人员在一个医疗保险结算年度内(每年1月1日至12月31日)发生的符合基本医疗保险目录范围的医疗费用,按以下比例表分担支付医疗费用。如住院未达起付线的,不计1次住院。
(五)定点药店购药
参保人员持社会保障卡或异地就医卡可在医保定点零售药店购买医保非处方药(OTC),且15天之内不得超过70元(次数不限),其费用不进入普通门(急)诊费用累计,处方药暂不能外购。
(六)定点医疗管理指标
(1)住院押金:一般不超过个人负担的30%,不得全额收取;(2)目录外费用平均应控制在医疗总费用的8%以内;使用目录外项目应签订医患书面协议,否则参保患者可拒付;(3)医保目录内药品备药率:西药≥80%,中成药≥50%;(4)医保目录对应率达100%;(5)个人现金负担率平均低于25%。
二、医疗保险刷卡结算
参保人员根据需要可自由选择省级医保定点医疗机构和定点零售药店(简称定点机构)就医、购药,所发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用,应由个人支付的部分,凭医疗保险卡直接与定点机构结算。需到非定点医疗机构住院的,应先到省医保中心办理审批手续,否则发生的医疗费用由本人全额承担。急诊抢救等特殊情况可在事后补办有关审批手续。
(一)门诊。为防止分解处方,参保患者每日只能在1家定点医疗机构持卡就诊结算,当日因病情需要在同一医院多次就诊,按其就诊次数及医疗费用均累计为1次。同日需到其他医院就诊的,其医疗费用先由个人垫付,后持发票、医疗费用清单、门诊病历复印件及情况说明等到省医保中心审核报销结算。
(二)住院。(1)参保患者办理住院手续时应提供其单位介绍信,灵活就业人员由省医保中心提供介绍信,急诊住院应在3日内补开介绍信。(2)参保患者应刷医疗保险卡办理住院手续,特殊情况当时不能刷卡,应在3日内补刷,3日内未刷卡的住院医疗费用不予认可。住院期间医疗保险卡由收治定点医疗机构保管。
三、医疗费用报销结算
(一)报销结算范围
1.  已缴费尚未领到社会保障卡期间,在定点医疗机构就医的医疗费用;
2.  社会保障卡或异地就医卡挂失、补卡期间,在定点医疗机构就医的医疗费用(经省医保中心有关科盖章证明);
3.  经省医保中心批准,在非定点医疗机构就医的医疗费用(附转诊转院审批表);
4.  因危重病抢救需门诊或住院治疗的医疗费用(附疾病诊断证明、抢救用药清单),如门诊转住院的,门诊医疗费用并入住院医疗费用结算;
5.  退休异地安置和长期异地工作,在异地定点医疗机构就医的医疗费用;
6.  因公出差(附单位证明)或法定探亲(限境内,并附单位证明)时在异地门急诊(含门诊特殊病种)或住院治疗的医疗费用;
7.  因医疗保险年度结转停机导致无法刷卡的医疗费用(经定点医疗机构盖章证明,省医保中心信息管理科确认)。
8.  因医疗保险信息系统故障导致无法刷卡的医疗费用(经定点医疗机构盖章证明,省医保中心信息管理科确认)。
(二)异地医疗审批
1.异地就医。参保患者在未联网地需异地医疗(含异地安置、异地工作)的,事先需在医疗地选择2家定点医疗机构,填报《福建省各统筹区基本医疗保险异地医疗参保人员核准表》(一式三份),并经医疗地医疗保险经办机构证明、单位同意和省医保中心批准后,方可于指定的异地定点机构就医,所发生的医疗费用先由个人垫付,后到省医保中心报销结算。异地退休安置或异地工作的参保患者需以特殊病种门诊治疗的,应填写《省部属驻榕单位基本医疗保险退休异地安置参保人员门诊特殊病种和治疗项目确认表》,事先报经医疗地定点医疗机构和省医保中心批准。
2.转外就医。参保患者因病情需要或因省级医保最高等级定点医疗机构设备条件所限,确需转统筹区外检查治疗的,由转出医院主治(含主治)以上医师填写《参保人员统筹区内(外)转院就医审批表》,经定点医疗机构医保办及领导同意后,报省医保中心审批。紧急情况未能办理审批手续的,应在7天内(遇节假日顺延)补办。未经省医保中心批准擅自转院发生的医疗费用,全部由转出医院承担。参保人员自行转诊转院所发生的医疗费用统筹基金不予支付。如需要转统筹区内定点医疗机构住院治疗的,不须办理审批手续,直接转院刷卡结算。
3.转诊刷卡。转诊发生的医疗费用,由原收治定点医疗机构刷卡报销结算,并入参保患者在该院发生的医疗总费用。
4.回榕住院。参保患者因病情需要回榕住院的,应填写《省部属驻榕单位基本医疗保险退休异地安置参保人员回榕住院治疗审批表》,报经省医保中心核定、审批、登记后,直接刷社会保障卡结算医疗费用。
5.危重病抢救。参保患者因临时公差、外出探亲期间在外(不含境外)急诊或危重病抢救发生的异地医疗费用,按规定报备后到省医保中心报销结算。
(三)异地医疗费用报销
1.报销结算时间。参保患者异地发生的医保范围内门(急)诊医疗费用年度累计金额超出起付线的,每季度可到省医保中心报销1次;住院参保患者应事先告知单位,由单位出示证明报省医保中心备案。出院后1个月内凭相关材料到省医保中心报销结算。审核报销受理终结日为次年3月31日。每周一、三、五上午上班时间受理。
2.门诊报销需提供的材料
(1)医疗费用有效收费单据原件(须经医疗地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构有效收费单据,加盖财务收费专用章,下同);
(2)医疗费用清单原件(含总清单及明细汇总清单。如无电脑处方的,书写的处方上应标明各种药品的规格、剂量、剂型、单位及总价,并均应加盖医疗机构费用清单专用章、财务收费专用章、医保办章、医务科章均可,下同);
(3)门诊病历原件及复印件(原件核对后退还,复印件审核后加盖核对无误章);
(4)社会保障卡;
(5)身份证复印件(原件核对后退还)。
3. 住院报销需提供的材料
(1) 医疗费用有效收费单据原件;
(2) 医疗费用清单原件;
(3) 长、短医嘱单复印件(加盖治疗科室、病案室、医保办、医务科章均可);
(4) 病案首页复印件(加盖治疗科室、病案室、医保办、医务科章均可);
(5) 出院小结原件(加盖治疗科室、医保办、医务科章均可);
(6) 疾病证明书原件(加盖治疗科室、医保办、医务科章均可);
(7) 福建省各统筹区基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表原件;
(8) 社会保障卡;
(9) 身份证复印件(原件核对后退还);
(10)用人单位出具的住院证明书原件;
(11)相关的异地医疗审批表原件或复印件。
4. 补充保险报销。参保患者报销异地商业补充医疗保险未刷卡医疗费用,应提供上述相同材料,到省医保中心商保理赔窗口办理报销结算。
5. 委托他人报销。异地医疗参保患者确需委托他人到省医保中心报销结算的,须出具《医疗费用结算委托书》和双方有效身份证明。
6. 报销费用转款。到省医保中心报销结算的医疗费用,20个工作日后直接转入参保人员兴业银行联名卡账户,参保人员持兴业银行联名卡到兴业银行服务网点兑取。

第四部分     医疗保险定点机构

一、省级基本医疗保险定点医疗机构(81家)
(一)综合三甲医院:福建省立医院,福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院,南京军区福州总医院。
(二)专科三甲医院:福建省肿瘤医院、福建省人民医院、福建省妇幼保健院、福州市第二医院、福州市传染病医院、福州结核病防治院。
(三)综合三级乙等医院:解放军476医院、武警福建省总队医院、福建省建新医院、福州市第一医院。
(四)专科三乙医院:省第二人民医院、福建医科大学附属口腔医院、福建省皮肤病性病防治院、福州市中医院、福州市皮肤病防治院、福州神经精神病防治院。
(五)综合二甲医院:福建省老年医院、福建省级机关医院、福州市第八医院。
(六)综合二乙医院:福建省煤矿中心医院、福建省金鸡山工人温泉疗养院、福州市鼓楼区医院、福州市台江医院、福州市经济技术开发区医院、福州市晋安区医院、福州市第六医院、福州市第七医院、福州大学医院。
(七)综合一甲医院:福建师范大学医院、福建农林大学医院、厦门航空有限公司福州分公司航卫处、福建省邮电管理局门诊部、福建省中医学院国医堂、福建蜂疗医院、福建省军区门诊部、福州口岸门诊部、中国银行福建省分行卫生室、福建省中医院研究院综合门诊部、福州国际航空港有限公司医疗中心、福建省医学会西洪门诊部、仓山区中医院、台江区中医院、鼓楼区中医院。
(八)其他:福州东南眼科医院、福州福兴医院、福州华安医院、福州鼓楼榕桦医院、福建省汽车运输总公司闽运诊所、西岸门诊部、福建省医学科学研究所门诊部、民凤诊所、福州市精神病疗养院、康凯诊所。
(九)社区卫生服务中心(站)(简称社区,下同)
1. 鼓楼区:华大街道、思儿亭社区、国棉社区、龙峰社区、屏东社区;五凤街道梅峰社区、广厦社区、湖前社区;安泰街道、南街街道、东街街道大根社区、鼓东街道树兜社区、鼓西街道西湖社区、水部街道闽都社区、温泉街道金汤社区、洪山镇凤凰池社区。
2. 台江区:上海街道、医大社区;洋中社区、仓霞社区。
3. 晋安区:王庄社区、砌池社区、民安社区;新店社区。
4. 仓山区:金山街道金麟社区。
二、省级基本医疗保险定点零售药店(96家)
(一) 福建惠好医药连锁有限公司:长乐路总店、东街分店、交通分店、铜盘分店、西洪分店、茶园分店、仓山分店、长寿路分店、湖前分店、洋下分店、祥坂分店、马尾三分店、东水路分店、上渡分店、新店分店。
(二) 福建千方药业有限责任公司:五四分店、上渡分店、南门兜分店、康福堂分店、鼓东分店。
(三) 福建永惠医药连锁有限公司:第一分店、第二分店、第五分店、第六分店、第七分店、第十八分店。
(四) 博爱药店:总店、一分店、二分店。
(五) 福州逸仙医药科技有限公司:新特药店、东街药店。
(六) 福州市鼓楼区榕参大药房:井大总店、福新分店、六一分店。
(七) 福州市晋安区宜又佳医药商店:总店、第二分店、第六分店、第十六分店、第二十分店。
(八) 福建省老百姓医药有限公司:第一大药房、第二大药房。
(九) 康利达大药房:华林分店、福新分店。
(十) 三和堂医药连锁有限公司:第三分店、第四分店。
(十一) 鼓楼区:回春西药店、回春中药店、福仁堂医药店、福吉药店、国药医药商店、华来医药店、群众药店、百合药店、健泉大药房、榕升大药房、易安堂药店、康泰医药商店、国老堂医药商店、双安医药商店、营迹医药商店、华大医药商店、万康大药房、汇春堂医药商店、达明药店、健和堂医药商店,常康医药商店、聚和堂药店、百合国老堂通湖药店,京都老药工商店、永寿堂医药商店、中源福州医药总店、延春公司华林药店、金山制药公司北方药店、协和药店、医药学校耀效医药商店、春来商店、济生堂药店、健恒大药房、健乐药店、九州通大药房鼓西店、康泰堂营迹分店、新紫金医药商店。
(十二) 台江区:四海药店、丹仁药店、南山老药工、附一大药店、汇方堂药店、大参林五一中店、中正大药房、良和堂医药商店。
(十三) 仓山区:康利达大药房、康健医药商店。
(十四) 晋安区:康寿大药房、宜又佳医药商店、康又健大药房、杏林药房、永盛医药商店。
(十五) 马尾区:海峡医药第一商店。

第五部分      工伤生育医疗费用统筹

一、工伤生育医疗费用缴纳
省部属驻榕机关事业单位在参加基本医疗保险的同时缴纳工伤生育医疗保险费用,单位按工资总额的0.5%和0.7%缴费比例,于每年1月份一次性征缴,职工个人不缴费,个别困难的单位缴费基数不得低于福州市上年度职工月平均工资的60%。
二、生育医疗费用统筹
(一)费用刷卡结算。在榕参保生育女职工应在指定的定点医疗机构刷社会保障卡就诊、住院,直接结算生育医疗费用。
(二)刷卡范围对象。参加省医保中心生育医疗费用统筹并及时足额缴费的单位,其符合国家计划生育政策的参保女职工,经确诊怀孕后在生育定点医疗机构发生的产前检查及住院分娩医疗费用均属生育医疗费用刷卡结算范围。
(三)刷卡结算程序。参保女职工在确诊怀孕后,持单位计划生育相关证明、社会保障卡原件及复印件、怀孕诊断证明(须标明预产期)到省医保中心办理产前登记手续。经核准后,生育医疗统筹费用方可启动,生育医疗统筹运行时间原则上截止至预产期后一个月,妊娠中止或住院分娩结算后生育医疗统筹费用自行终止。
(四)异地生育审批。特殊情况需到非生育定点医疗机构或异地医疗机构就诊住院的生育女职工,应在省医保中心办理产前登记手续的同时,填写《省、部属驻榕机关事业单位职工生育医疗费用统筹管理异地就诊申请表》,经核准后,方可在非生育定点医疗机构或异地医疗机构诊疗。
(五)刷卡结算项目。(1)办理产前登记手续后,参保女职工应在指定的生育定点医疗机构进行产前检查、住院分娩,其间发生妊娠、分娩相关合并症、并发症的医疗费用,保胎、流产、引产、死胎的医疗费用,剖腹产手术及相关医疗费用均纳入生育医疗费用统筹支付范围。(2)办理产前登记手续之前发生的产前检查等医疗费用不纳入生育医疗费用统筹支付范围。(3)职工住院分娩期间的婴儿相关费用由职工个人承担,不属于生育医疗统筹费用支付范畴。(4)在榕生育的,应刷社会保障卡结算。
(六)延期治疗申请。分娩期间相关合并症、并发症治疗超过生育医疗统筹运行时间的,生育定点医疗机构应向省医保中心提交《省、部属驻榕机关、事业单位职工生育医疗费用统筹延期治疗申请表》,并办理相关延医手续。
(七)生育用药目录。生育医疗统筹费用支付执行医保“三目录”(即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录)。凡在上述目录范围内的生育医疗费用无起付线、无自付比例,均按实结算。
(八)刷卡定点机构。省、部属驻榕机关事业单位职工生育医疗费用统筹刷卡结算的定点医疗机构13家:福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、南京军区福州总医院、福建省妇幼保健院、福建省中医学院附属第二人民医院、福州市第一医院、福州市第二医院、空军476医院、福建武警总队医院、福州市晋安区医院、福州市第八医院、福州台江医院、福州福兴医院。
(九)异地费用结算。参保女职工在非生育定点医疗机构或异地医疗机构诊疗发生的未刷卡生育医疗费用,应提供独生子女证(父母光荣证)或准生证、《省部属驻榕机关事业单位生育医疗费用申报表》和医疗费用报销的相同材料,于分娩后12个月内到省医保中心报销结算。
三、工伤医疗费用统筹
(一)工伤认定。参加并缴纳工伤医疗费用统筹的省部属驻榕机关事业单位社会团体的职工,发生工伤的,应经省劳动和社会保障厅工伤认定,出具工伤认定复函,方可在省医保中心报销结算工伤医疗费用。
(二)费用结算。工伤医疗费用不得刷卡结算,参保患者应提供省劳动和社会保障厅工伤认定复函和医疗费用报销的相同材料,于医疗费用发生后6个月内到省医保中心报销。


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