福建省人力资源和社会保障厅
福建省财政厅 文件

              闽人社文〔2009〕57号
                                                        

关于建立基本医疗保险违规行为举报
奖励制度有关问题的通知

各设区市人力资源和社会保障局(劳动保障局)、财政局：
为进一步加强城镇基本医疗保险管理，强化社会监督作用，严肃查处违反医疗保险政策规定的行为，保证基本医疗保险制度平稳运行和医疗保险基金安全，维护参保人员合法权益不受侵害，根据《福建省人民政府批转省发展改革委、省卫生厅等六部门关于福建省2009年医药卫生体制改革实施方案的通知》（闽政文〔2009〕155 号）精神，现就建立基本医疗保险（包括城镇职工和城镇居民基本医疗保险，下同）违规行为举报奖励制度有关问题通知如下：
一、任何单位和个人都可根据本通知对以下医疗保险违规行为进行举报：
1、定点医疗机构将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入医疗保险基金（包括统筹基金和个人账户，下同）结算的；
2、定点医疗机构将不属于医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；
3、定点医疗机构为降低次均医疗费用违规分解住院和就诊人次，套取医疗保险基金的；
4、定点医疗机构将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残（精神病患者除外）等所发生的非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；
5、定点医疗机构和定点零售药店将其未纳入定点医疗服务范围的分支机构或者协作机构擅自联结医疗保险网络和代刷社会保障卡，将参保人员在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；
 6、定点医疗机构和定点零售药店工作人员对冒用、伪造、变造、出借社会保障卡等医疗保险凭证骗取医疗保险基金的行为不制止或隐瞒不报的；
7、定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供医疗（药品）服务时采取串换手段，将营养保健品、化妆品、生活用品、儿童用品、医疗器械等非药品以及医疗保险药品目录外的药（物）品纳入医疗保险基金结算的；
8、定点医疗机构、定点零售药店违反人力资源和社会保障部门（劳动保障部门，以下统称人力资源和社会保障部门）、医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的定点服务协议书、考核办法中所列的其它规定的；
9、参保人员将本人社会保障卡等医疗保险凭证转借他人使用或持他人社会保障卡等医疗保险凭证冒名就医、购药，骗取医疗保险基金的；
10、参保人员持社会保障卡等医疗保险凭证超量购药并转手倒卖或有偿转让，从中非法牟利，骗取医疗保险基金的；
11、参保人员以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段，骗取医疗保险基金的；
12、参保人员享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，不按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取继续享受医疗保险待遇的；
13、医疗保险经办机构违规将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金结算的；
14、其他违反医疗保险政策规定，违规结算医疗费用，骗取基本医疗保险基金的。
二、各级人力资源和社会保障部门为医疗保险违规行为举报的受理部门，对接到的举报案件可直接查处，也可以委托同级医疗保险经办机构进行调查。
医疗保险经办机构受人力资源和社会保障部门的委托，受理对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员医疗保险违规行为的举报，并可对接到的举报案件直接调查，同时应将调查结果和处理意见建议报同级人力资源和社会保障部门，由人力资源和社会保障部门做出处理决定。
人力资源和社会保障部门负责对医疗保险经办机构违规行为的举报受理和调查工作。
人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构的工作人员查处医疗保险违规行为与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
对医疗保险基金管理部门和经办机构违规行为可向同级政府纠风部门举报。
三、本通知第一条所列的各类医疗保险违规行为，任何单位和个人均可以信函、电话、传真、电子邮件、当面陈述等方式，向当地人力资源和社会保障部门或医疗保险经办机构（以下简称“受理部门”）进行举报。
举报单位或个人（以下简称“举报人”）须明确举报对象、违规行为的事实，提供相关证据，明确违规行为发生地点、时间及相关单位或个人，并注明举报人和联系方式，举报人应对所举报的事实负责。对借举报之名故意捏造事实诬告他人或进行不正当行为的，由有关机构依法追究其相关责任。
四、各级人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构要设立、公布举报电话、电子邮箱及其它形式的举报联系方式，统一制作医疗保险举报信箱设立在定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构的醒目位置，并公布规定的举报事项。
受理部门接到举报后，应做好记录并立案调查，一般问题应在五个工作日内查清事实，复杂问题应在十个工作日内查清事实，法律、法规和规章另有规定的除外。举报人应积极配合受理部门对举报事项进行核查。
五、受理部门必须采取下列措施严格为举报人和举报材料保密：
1、对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须严格保密，举报材料必须专人保管；
2、严禁将举报材料出示给被举报单位或被举报人，严禁将举报材料转给被举报单位或被举报人；
3、不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料；
4、核实情况时，要做好保密工作，不得透露举报人身份；
5、宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露、暗示或公开举报人的身份。
受理部门以及其工作人员违反本通知规定，造成泄密以至损害举报人的利益或人身安全的，按有关规定严肃处理；触犯刑律的，移交司法部门追究其刑事责任。
六、定点医疗机构、定点零售药店的违规行为经查实后，除按照定点服务协议有关规定处理外，由人力资源和社会保障部门视情节轻重，给予通报、限期整改、暂停定点医疗服务、取消定点资格等处理。对定点医疗机构、定点零售药店骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障部门责令退还，并按国家和省有关规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
参保人员违规行为经查实后，医疗保险经办机构应立即暂停其享受医疗保险待遇并追回违规行为的全部医疗费用，并由人力资源和社会保障部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗保险经办机构违规行为经查实后，由人力资源和社会保障部门视情节轻重给予通报、限期整改，对直接责任人按照有关规定进行严肃处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
七、对举报人的举报事项经查属实的，在举报违规事项调查处理完毕后，由人力资源和社会保障部门对举报人予以奖励。（1）对举报人的奖励标准可按查实违规医疗费用总金额的5％对举报人进行奖励，原则上奖励金额最高不超过5000元。（2）对举报及时，避免了不必要的医疗保险基金支付，未造成医疗保险基金损失的，可酌情奖励举报人。（3）对举报及时，案情重大，帮助有关部门一次性追回医疗保险基金数额较大的，经人力资源和社会保障部门会同财政部门审批后，奖励金额可适当增加，同时另颁发荣誉证书。具体奖励标准及兑现方式由各设区市（统筹区）确定。
同一举报事项被多个举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以受理部门受理举报的时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。对两人（含两人）以上联名举报同一事件的，视为一位举报人举报进行奖励。奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的违规事项，经查实后能够确定举报人身份的，也可给予奖励。
人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构工作人员举报的，不予奖励。
八、人力资源和社会保障部门具体负责对举报奖励资金使用的审批和奖励金兑现、发放管理工作。
奖励金领取人应在医疗保险经办机构发出举报奖励通知之日起90日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。
受人力资源和社会保障部门委托，医疗保险经办机构应建立健全举报登记、举报受理和调查、奖金发放和领取等工作制度，并按月将违规举报工作情况向同级人力资源和社会保障部门报告。
九、对违规行为查处追回的医疗保险基金，要及时全额归回原医疗保险基金帐户，不得另立名目挪作他用。
举报奖励资金由各统筹区财政预算安排，各级人力资源和社会保障部门对举报奖励资金，应专款专用，专账管理，年终结余资金结转下年使用，并接受财政、审计等部门的监督检查。举报奖励资金不得从医疗保险基金中列支。
十、人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构应当建立定点医疗机构、定点零售药店和参保人员个人守法诚信档案，对有不良记录的单位和个人进行重点监控，并对多次违反或严重违反医疗保险法律、法规和政策规定的单位和个人予以公布。

福建省人力资源和社会保障厅      福建省财政厅

                二〇〇九年九月二十四日

主题词：人力资源保障 举报奖励 通知                    
抄送：各县（市、区）人力资源和社会保障局（劳动保障局）、财政局、各设区市医保经办机构                          
 福建省人力资源和社会保障厅办公室   2009年9月24日印发